Малоинвазивные методики оперативного лечения переломов костей таза и нижних конечностей у детей

Московская область является высоко урбанизированным регионом с развитой сетью скоростных трасс федерального и местного значения, быстро растущим автомобильным парком, что является основной причиной роста числа ДТП с тяжелыми последствиями. В 2005 году на дорогах области зарегистрировано 1321 ДТП (9,5% от общего числа) с участием детей и подростков, причем из числа пострадавших 71 % нуждались в стационарном лечении.

В областной центр детской травматологии и ортопедии на этап специализированной помощи стало поступать значительное количество детей и подростков с тяжелой комбинированной и сочетанной травмой. Поскольку с места аварии пострадавшие доставляются в ближайшие трассовые больницы, где оказывается основной объем реанимационной и квалифицированной помощи, перевод их на этап специализированной помощи в областной детский травматологический Центр осуществляется на 3-7-е сутки после стабилизации состояния. Большинство из них поступает с острой посттравматической анемией, черепно-мозговой травмой, что препятствует раннему проведению открытой репозиции переломов и требует применения щадящих функциональных методик репозиции и стабильной фиксации. Особенно сложным является лечение детей и подростков с переломами костей таза в сочетании с переломами костей конечностей. Поскольку начальное лечение пострадавших с множественными переломами таза, повреждениями соединений тазового кольца и переломами конечностей чаще всего проводится в условиях травматологических отделений центральных районных больниц, традиционно лечение данного вида травмы осуществлялось консервативными методами.

Результаты консервативного лечения таких переломов, особенно переломов вертлужной впадины в сочетании с центральным вывихом бедра, часто были неудовлетворительными. Отмечались следующие ранние и поздние осложнения: асептический некроз головки, тяжелая инконгруэнтность суставных поверхностей с развитием коксартроза, нестабильности тазобедренного сустава, не устраненное смещение фрагментов вертлужной впадины, что затрудняет возможность эндопротезирования поврежденного сустава в старшем возрасте. Длительная гипсовая иммобилизация переломов нижних конечностей усугубляла развитие подобных осложнений.

С 1998 по 2005 год в МОДОХБ-Центре лечилось 26 пациентов в возрасте от 8 до 17 лет с переломами нижних конечностей в сочетании с переломами таза. Тяжесть травмы, необходимость максимально полной репозиции в условиях работы больницы в системе ОМС побудили нас к внедрению современных малоинвазивных методов хирургического лечения детей с травмой таза и нижних конечностей. Стабильные малоинвазивные виды остеосинтеза давали возможность в максимально короткие сроки провести оперативное лечение, начать раннее функциональное лечение и социально-бытовую реабилитацию пациентов, сократить сроки стационарного лечения.

В лечении сочетанных переломов костей таза и нижних конечностей мы применяли три основных методики: а) одномоментную закрытую репозицию переломов таза с последующей фиксацией стержневым аппаратом, при необходимости в сочетании с репозицией и фиксацией переломов длинных трубчатых костей на стержневом или спице-стержневом аппарате, б) репозицию перелома таза стержневым аппаратом в сочетании с различными видами закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов конечностей, в) репозицию перелома таза с одномоментным или функциональным вправлением центрального вывиха бедра на системе стержневых аппаратов. В 6 случаях при переломах костей таза и центральном вывихе бедра проводилась одномоментная закрытая репозиция костей таза аппаратом МКЦ; закрытая первичная репозиция перелома вертлужной впадины с последующим вправлением центрального вывиха бедра аппаратом МКЦ, наложенным на бедро на стороне повреждения и соединенного с тазовым компонентом. Во всех случаях достигнута удовлетворительная репозиция переломов и вправление вывиха, что подтверждалось контрастной артрографией сустава перед снятием аппарата.

Средний срок нахождения в аппарате составил 2,7 месяца. Общий срок реабилитации 8 месяцев. В 9 случаях при переломах таза и 2 нижних конечностей на уровне диафиза производились закрытая репозиция и стабильный остеосинтез аппаратом МКЦ перелома таза и конечностей. Активизация больных осуществлялась на 3-5 сутки, средний срок фиксации составил 3,2 месяца. При открытых и инфицированных переломах закрытая репозиция дополнялась первичной хирургической обработкой с установкой активной промывной системы на 5-7 дней. В 6 случаях при переломах костей таза с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей (2 перелома бедра и 4 перелома голени) производилась одномоментная закрытая репозиция костей таза и закрытый интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости блокированным гвоздем ЦИТО и ChM.

При переломах бедра и голени у детей младшего возраста в 3 случаях применялся закрытый интрамедуллярный остеосинтез стержнями Богданова. При этом проведение стержня на бедре производилось через основание шейки, не травмируя зону роста большого вертела. В дистальном отделе стержень на 2-3 см не доходил до зоны роста. Проведение стержня в большеберцовой кости проводилось на 1 см ниже зоны роста и на 1,5-2 см кнутри от апофиза большеберцовой кости. В дистальном отделе стержень не доходил до зоны роста. При сочетании перелома костей таза и шейки бедра первоначально производилась репозиция перелома таза и фиксация на стержневом аппарате МКЦ, после чего на ЦУГ-аппарате производилась репозиция перелома шейки бедра с последующей чрескожной фиксацией компрессионными канюлированными винтами. Проводимые нами операции не предполагали значительной кровопотери, что позволяло выполнить их через 2-3 дня после поступления больного в стационар. После проведения хирургического лечения по данным методикам достигалась ранняя мобилизация больного, что значительно расширяло возможности клинического обследования, медицинской и бытовой реабилитации.

Все применяемые нами методики обеспечили стабильно-функциональный остеосинтез, что позволило применить в ранние сроки комплексное реабилитационное лечение и в обычные сроки добиться сращения переломов с хорошими и удовлетворительными результатами в ближайшие и отдаленные сроки. Функциональная нагрузка на протяжении периода лечения обеспечила ускоренную консолидацию переломов, предотвратила развитие пролежней, вторичной мышечной атрофии, сократила сроки пребывания больных в стационаре, общие сроки лечения и улучшила окончательный лечебный результат.


Цуканов В.Е., Тарасов В.И., Рухман И.С., Водилов В.В., Чучарин О.В.
Московская областная детская ортопедо-хирургическая больница (МОДОХБ) - Центр детской травматологии и ортопедии