Диагностика приобретенных пороков сердца у детей. Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование обнаруживает «аортальное сердце». При хорошем тонусе миокарда тень сердца нормальная. При концентрической гипертрофии левого желудочка дуга желудочка удлиняется. Расширение левого желудочка проявляется расширением тени влево, дуга желудочка более длинная и выпячивается в сторону грудной стенки, амплитуда пульсации большая. Тень восходящей аорты и луковицы аорты выпячивается вперед и сильно пульсирует. Такую рентгенологическую картину обозначают «сердцем аортального типа» или «сердцем в виде плавающей утки».

Повышение давления в малом круге кровообращения затрудняет работу также правой половины сердца. Правый желудочек гипертрофируется, расширяется, выпячивается тень легочной артерии и легочного конуса, т. е. появляется «митрализация» аортального сердца.

Дифференцировать недостаточность аортальной заслонки приходится с незаращением артериального протока, а также с недостаточностью заслонки легочного ствола и со стенозом левого венозного отверстия.

Порок может долгое время оставаться компенсированным, однако со вюеменем сила мышц левого желудочка иссякает, левая половина сердца расширяется, часть крови направляется обратно в предсердие, повышается давление в малом круге кровообращения. Сила мышц правого желудочка значительно меньше, поэтому к недостаточности левого желудочка через короткое время присоединяются симптомы недостаточности правой половины сердца с застоем в большом круге кровообращения. Это состояние обозначается как «митрализация» аортального порока (П. Кишш, Д. Сутрели).

У детей с острой недостаточностью левой половины сердца может появиться отек легких. При декомпенсации наступают приступы гипоксии мозга с бессознательным состоянием, рвотой, иногда с состоянием сильного возбуждения. Нередка эмболия головного мозга.

Стеноз аортального отверстия в детском возрасте — относительно редкий приобретенный порок сердца.

П. Кишш и Д. Сутрели редкость стеноза объясняют тем, что прп систоле створки заслонки располагаются по направлению кровотока, отгибаются к стенке сосуда. Протекающая под большим давлением кровь в течение долгого времени препятствует сращению створок, прикасающихся друг к другу небольшими поверхностями.

Шум и некоторые другие симптомы возникают при сужении отверстия на 15—30%, а нарушения гемодинамики — при сужении его на 60-70%.

Верхушечный толчок расширен, приподнимающийся, смещен кнаружи и книзу. Тупость сердца расширена влево.

Слышен грубый систолический шум с punctum maximum во втором межреберье у правого края грудины (устье аорты), II тон аорты тихий.

На ФКГ отмечается форма ромба, начинающегося непосредственно за I тоном. Пульс замедленный и малый, артериальное давление низкое, амплитуда небольшая.

Порок может длительное время оставаться компенсированным. Если же левый желудочек истощается, то его трудно компенсировать (П. Кишш, Д. Сутрели).

Другие приобретенные пороки сердца встречаются у детей редко. Их симптоматика в основном такая же, как у взрослых.

Недостаточность заслонки легочного ствола у детей встречается только как относительная форма недостаточности, и обычно сопровождается врожденным пороком или стенозом левого венозного отверстия. Симптомы: расширение сердечной тупости, характерный тихий и продолжительный диастолический шум, на ЭКГ указания на гипертрофию и на расширение правой половины сердца. Рентгенологически: расширение тени правой половины сердца, выпячивание тени легочного ствола и легочного конуса, застойный рисунок в легких.

Стеноз устья легочного ствола приобретенного характера у детей не наблюдался.

Органическая недостаточность трехстворчатой заслонки обычно вместе с заболеваниями двустворчатой заслонки и заслонки аорты обнаружена у большинства детей, погибших от панкардита.

Относительная, или функциональная, недостаточность трехстворчатой заслонки возникает при расширении правого желудочка и после восстановления тонуса миокарда проходит (Д. Сутрели).

Наиболее характерным симптомом считают одновременный с желудочковой систолой систолический венный пульс («положительный венный пульс»). В четвертом межреберье у грудины справа слышен систолические шум, усиливающийся в состоянии апноэ после вдоха. Тупость сердца расширена. Видна пульсация всей области сердца и надчревной области. Рентгенологическое обследование выявляет сильное расширение правой половины сердца, особенно правого предсердия.

На ЭКГ Q отрицательный, зубец Р расширен, с двумя вершинами (признак атриальной асинхронии), что указывает на максимальное расширение правой половины сердца.

Стеноз правого атрио-вентрикулярного (венозного) отверстия у детей в единичных случаях встречался совместно с другими пороками. Отмечались сильное расширение правого предсердия, слабый диастолический шум, расширение вен на шее, рентгенологически — сильное расширение правого предсердия. Легочный рисунок оставался нормальным даже при декомпенсации. Венозное давление высокое.

Комбинированные приобретенные пороки сердца самые частые. Распознаются на основании тщательного клинического исследования, рентгенологических данных, ЭКГ, ФКГ. Хирургические кардиологические методы исследования (АКГ, аортография, катетеризация сердца) применяются только при необходимости уточнения имеющихся изменений и тактики лечения.

А.П. Биезинь