Краткий очерк постнатального развития. Пищевод

Пищевод расположен в заднем средостении, клетчатка которого в первые годы жизни ребенка рыхлая, с небольшим количеством жира. Особенно хорошо выражен слой рыхлой предпищеводной клетчатки в нижних отделах средостения. Связки средостения у маленьких детей чрезвычайно нежны и не являются препятствием к смещению органов. У старших же детей клетчатка становится более плотной, богатой жировыми включениями, а связки пищевода и аорты лучше выражены.

Пищевод условно принято подразделять на три зоны: 1) от места начала его до верхнего края дуги аорты; 2) от верхнего края дуги аорты до нижнего края левой нижней легочной вены; 3) от левой нижней легочной вены до кардиальной части желудка. В первую зону входит шейный отдел и верхняя часть грудного отдела пищевода, во вторую — средняя часть грудного отдела, в третью — нижняя часть грудного отдела, наддиафрагмальная и брюшная части пищевода.

У детей раннего возраста пищевод слегка сжат в передне-заднем направлении, просвет его постепенно увеличивается книзу и вблизи желудка оканчивается воронкообразным расширением. Место перехода глотки в пищевод у новорожденных проецируется на III—IV шейный позвонок, у 2-летних — между IV и V позвонком, к 10 годам начальный отдел его смещается до уровня V—VI, а к 15 годам — до VI—VII шейного позвонка. Грудной отдел пищевода в первые годы жизни простирается от I грудного позвонка (или от яремной выре%ки) до X, у детей старше 10 лет — от II до X грудного позвонка.

Физиологические сужения пищевода у маленьких детей выражены слабо. По Н. И. Ансерову (1968), несколько отчетливее определяется верхнее сужение, расположенное на уровне перстневидного хряща. А. Н. Шкарин (1967) же считает, что в раннем возрасте более других выражено нижнее сужение, находящееся на 0,5—1 см выше пищеводного отверстия диафрагмы.

Изгибы пищевода в сагиттальной плоскости возникают в процессе внутриутробного развития в связи с появлением физиологических искривлений позвоночника. Отношение длины туловища к длине пищевода у детей 1-го года жизни выражается пропорцией 1 : 0,53. До 2 лет увеличение этих размеров идет равномерно, в последующие годы пищевод постепенно отстает от роста туловища и соотношение указанных пропорций у взрослых становится равным 1 : 0,27.

Абсолютная длина пищевода у новорожденных составляет в среднем 10 см, у детей 1 года — 12 см, к 5 годам она становится равной примерно 16 см, к 10 годам — 18 см ик 15 годам — около 19 см. Поперечный диаметр пищевода до 2 мес равен 0,7—0,8 см, у 2-летпих — около 1 см, а к 12 годам — 1,2—1,5 см. Однако указанные размеры имеют индивидуальные колебания в каждой возрастной группе. Например, длина пищевода новорожденного может варьировать от 11 до 17 см, что зависит не только от роста ребенка, но и от тоиуса стенки пищевода. Наиболее изменчива длина брюшного отдела, которая у новорожденных может колебаться в пределах от 0,3 до 1,4 см, а у детей старше 10 лет — от 0,4 до 3,4 см.

Внутренняя поверхность пищевода у новорожденных гладкая. Слизистая оболочка и подслизистый слой богаты кровеносными сосудами и клеточными элементами, мышечные слои (круговой и продольный) выражены слабо. К 2—2,5 годам на стороне слизистой оболочки появляется отчетливая складчатость, заметно утолщаются эпителиальный и мышечный слои (особенно круговой), в нижних отделах пищевода появляются трубчатые железы. В дальнейшем дифференциация слоев пищевода усиливается (А. Н. Шкарин, 1967).

Места отхождения и количество пищеводных артерий у детей весьма изменчивы. Как правило, к шейному отделу пищевода сосуды подходят сегмеитарпо с обеих сторон от нижних щитовидных артерий. При этом ветви, идущие от верхней трети артерии, имеют значительно меньший калибр, чем от средней и нижней трети ее. Последние подходят к пищеводу медиально, под углом, близким к прямому. Вступая в его стенку, артерии делятся на восходящую и нисходящую ветви и анастомозируют с одноименными сосудами противоположной стороны.

Артерии грудного отдела верхней зоны подходят к боковым поверхностям органа также от нижних щитовидных артерии; в средней зоне — к передней поверхности, начинаясь, как правило, от бронхиальных артерий. В грудном отделе нижней зоны артерии вступают в стенку пищевода со всех сторон, отходя главным образом от передней и боковой поверхностей аорты.

Направление пищеводных артерий в грудном отделе может быть нисходящее, восходящее и поперечное. Внутриорганные сосуды 2-го порядка почти не анастомозируют друг с другом, за исключением отдела, прилежащего к диафрагме, и имеют хорошо выраженную извитость.

Артерии к брюшному отделу подходят со всех сторон, причем сосуды от восходящей части левой желудочной артерии разветвляются на передней, боковых и задней поверхностях пищевода, а от кардиальных ветвей этой артерии — на передней и левой боковой поверхностях. Внутрнорганная артериальная сеть представлена хорошо выраженными ветвями 2-го порядка, широко аиа-стомозирующими друг с другом и с ветвями 3-го и 4-го порядков (С. Н. Кахиани, 1971).

Основной отток крови от пищевода направлен в систему верхней полой вены (через внутренние яремные, подключичные, непарную и полунепарную вены). От нижней трети пищевода и кардиалыюго отдела желудка: он осуществляется в воротную вену. Таким образом, в области пищевода имеются естественные порто-кавальные анастомозы. При наличии портальной гипертензии вены нижнего участка пищевода, особенно подслизистого слоя, варикозно расширяются и могут быть источниками опасных кровотечений.

В иннервации пищевода выявлены некоторые возрастные особенности. У новорожденных нервное сплетение в мышечном слое представлено в основном безмякотными нервными волокнами, составляющими сеть нежных тяжей и петель различной формы. Нервные клетки мелкие, мала дифференцированы, лишены отростков и расположены среди сети нервных волокон.

В ганглиях же лишь изредка встречаются крупные, дифференцированные и снабженные отростками нервные клетки. С возрастом постепенно наступает полная дифференциация нервных клеток, как в сплетении, так и в ганглиях (С. И. Колосова, 1968).

Ствол правого блуждающего нерва подходит к пищеводу в верхних отделах заднего средостения, выше дуги непарной вены, и распадается на ветви, образующие на задне-правой поверхности пищевода у детей отчетливо выраженное сплетение. Ствол левого блуждающего нерва приближается к пищеводу ниже, на уровне верхнего края левого главного» бронха, и образует на передне-левой поверхности пищевода также крупнонетлистое нервное сплетение.

В первые 2—3 года жизни ребенка дуга аорты не окружает пищевод слева и сзади, как у взрослых, а лишь прилежит к его задне-левому краю. Это обстоятельство в известной степени объясняет отсутствие у маленьких детей выраженного сужения пищевода на уровне дуги аорты (3. А. Трофимова, 1968). Кроме того, ввиду недостаточности развития в раннем возрасте предпищеводной клетчатки пищевод на относительно большем протяжении непосредственно соприкасается с задней поверхностью перикарда.

В.И. Стручков, А.Г. Пугачев