Совершенствование системы организации оказания медицинской помощи при множественной травме

Волгоградская область расположена на юго-востоке европейской территории Российской Федерации в низовьях Волги и среднего Дона. Ее площадь - 113,9 тысячи кв. км. Протяженность территории с севера на юг - 400 км, с запада на восток - 410 км. Административный центр области - г. Волгоград. Население 1032,9 тысячи чел. В состав области входят: 6 городов областного подчинения с общей численностью населения 1 590 800 человек. В области 33 сельских района. Численность населения составляет 2615,9 тысячи человек, из них: городское население - 1937,1 тысячи чел., сельское население - 678,8 тысячи чел. Средняя плотность населения - 24 человек на кв. км. Народное хозяйство области включает развитую промышленность, многоотраслевое сельское хозяйство и транспорт. Протяженность железнодорожных путей на территории области составляет 3400 км. Протяженность автомобильных дорог на территории области составляет 18 300 км. Наиболее важными автодорогами являются проходящие по территории области участки дорог: Москва - Астрахань, Волгоград - Ростов-на-Дону, Сызрань - Саратов - Волгоград, Волгоград - Элиста, Волгоград - Сальск. Скорую медицинскую помощь (СМП) населению области осуществляют: 5 станций, 9 подстанций и 11 отделений скорой медицинской помощи. На дежурстве находится 221 бригада скорой медицинской помощи, в том числе 95 врачебных и 1126 фельдшерских. Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанной травмой в городах Волгоградской области оказывается в 12 многопрофильных стационарах, имеющих 700 (включая травматологические койки в общехирургических отделениях) травматологических и 328 нейрохирургических коек. В 29 районах данный вид помощи оказывается на общехирургических койках. Врачей-нейрохирургов и нейрохирургических коек в сельских районах нет. Таким образом, пострадавшие с множественной и сочетанной травмой в сельских районах Волгоградской области не имеют возможности получить полноценную медицинскую помощь из-за отсутствия в районных лечебных учреждениях необходимых специалистов (травматологов, нейрохирургов, ангиохирургов).

Проблемы:

1. теоретическая и практическая неготовность первичного звена к оказанию первой помощи пострадавшим в ДТП (доврачебная само- и взаимопомощь);
2. особенности географического расположения Волгоградской области (большая удаленность районов от областного центра и центральных районных больниц от автомагистралей);
3. дефицит квалифицированных кадров в ЛПУ области;
4. отсутствие центра сочетанной травмы для приема больных с тяжелой дорожной травмой.

Организацию оказания специализированной медицинской помощи данной группе больных в районах области взяло на себя ГУЗ «Территориальный центр медицины катастроф Волгоградской области». Первая проблема решается через обучение лиц, участвующих в ликвидации последствий ДТП (сотрудников ГИБДД, фельдшеров станций СП), в учебно-методическом центре ГУЗ «Территориальный центр медицины катастроф». Наибольшее количество пациентов с множественной и сочетанной травмой поступает в стационары области именно в результате ДТП. Поэтому крайне важно повышать уровень теоретических знаний и практических навыков тех, кто прибывает на место ДТП первыми. Учебно-методический центр «Школа медицины катастроф» оборудован современными средствами для обучения курсантов, что позволяет обучающимся приобрести необходимый багаж знаний по оказанию первой медицинской помощи за относительно короткий срок. Отработка практических навыков (иммобилизация конечностей, искусственная вентиляция легких, остановка кровотечения, интубация трахеи и так далее) проводится на качественных манекенах, реально моделирующих различные ургентные ситуации. Вторая задача частично решается путем создания трассовых медицинских пунктов. В 2008 году открыты Фроловский и Новоаннинский трассовые медицинские пункты (ТМП). Несмотря на критические замечания в адрес создания этих пунктов, их деятельность приносит реальные результаты. Бригада СМП трассового медицинского пункта обеспечена автомобилем скорой медицинской помощи, укомплектованным всем необходимым медицинским имуществом, реанимационной и следящей аппаратурой, средствами связи. На самом трассовом медицинском пункте имеется необходимое количество перевязочного материала и шин для иммобилизации конечностей, лекарственных препаратов и средств для реанимационных мероприятий на 10 пострадавших. Время прибытия бригады СМП ТМП на место ДТП составляет в среднем 9 минут. Время доставки пострадавших в ЛПУ - 24 минуты. Таким образом, время доставки пострадавших в приемный покой ЛПУ сократилось в два раза, а медицинская помощь оказывается с 6-12-й минуты после получения вызова. Третья задача решается специалистами отделения экстренной, плановой и консультативной медицинской помощи ГУЗ «Территориальный центр медицины катастроф Волгоградской области».

В 2005-2008 годах специализированные бригады ТЦМК выполнили 417 выездов к пациентам с сочетанной травмой. 93 % выездов выполнены на 2-5-е сутки после травмы. Причины травм: ДТП - 346 случаев (83 %); кататравма- 48 (11,8%); железнодорожная травма - 6; огнестрельное ранение - 6; авиакатастрофа - 3 случая; взрывы боеприпасов времен Великой Отечественной войны - 8. ЧМТ зарегистрирована у 95 % пострадавших, скелетная травма - у 97 %. У 32 % повреждено 3 и более систем. Травматолог выезжал 349 раз. У 65 пациентов с переломами костей таза в 33 случаях наложены стержневые аппараты внешней фиксации, в 32 случаях выполнена открытая репозиция и погружной металлоостеосинтез. У 307 пострадавших с переломами длинных трубчатых костей выполнено 42 наложения аппарата внешней фиксации (31 - бедро, 11- голень), 265 погружных металлоостеосинтезов (172 - бедро, 93 - голень). 141 больной с сочетанной травмой переведен в специализированные отделения стационаров областного центра, 72 из них - в травматологические. После оказания необходимой специализированной медицинской помощи больные с сочетанной травмой ставились на ежедневный мониторинг, и в зависимости от динамики их состояния принималось решение об эвакуации в специализированные стационары областного центра, повторном выезде специалистов «санавиации» на место или продолжении лечения в профильном отделении ЦРБ. По нашей рекомендации введена практика передачи Ro-снимков переломов по электронной почте. Этот метод прост, дешев, быстр, что упрощает предварительную консультацию по телефону и помогает в выборе тактики дальнейшего лечения.

Таким образом, отделение санавиации ТЦМ К Волгоградской области оказывает специализированную медицинскую помощь наиболее тяжелой группе больных с сочетанной травмой, находящихся на лечении в стационарах, не обладающих всем спектром необходимых сил и средств. Специализированные бригады формировались с учетом преобладающего повреждения и наличия необходимых специалистов в центральных районных больницах (ЦРБ) и их квалификации. Средние сроки вызова травматолога составили 4,3 дня. Поздние сроки вызовов обусловлены влиянием устаревшей тактики лечения повреждений опорно-двигательного аппарата при сочетанной травме после выведения из шока. В трети случаев, по инициативе специалистов ТЦМК, оперативное лечение травм ОДА выполнено в более ранние сроки, согласно современным требованиям.

В выездной работе применялся стержневой аппарат внеочаговой фиксации ЦИТО МКЦ. Аппарат прост в установке, универсален и доступен по цене. При нестабильных переломах костей таза стержневой аппарат внешней фиксации применялся по жизненным показаниям в экстренном порядке. Период иммобилизация в аппарате - 2 месяца. ЛФК проводилось со 2-3-х суток. Вертикализация больных (ходьба на костылях) разрешалась через месяц после наложения аппарата. Во всех случаях повторного оперативного лечения не потребовалось.

При переломах бедренных костей и костей голени установка стержневого аппарата преимущественно выполнялась как средство временной фиксации с целью профилактики осложнений травматической болезни, ранней активизации и возможности последующей транспортировки пациента в специализированные медицинские учреждения города Волгограда.

У больных с сочетанной травмой, при наличии повреждений опорно-двигательного аппарата, внеочаговая фиксация переломов стержневыми аппаратами должна выполняться силами хирургической службы неспециализированных лечебных учреждений, как экстренное мероприятие. Больные данной группы в дальнейшем безболезненно переносят транспортировку, облегчается уход за ними, снижается количество осложнений, связанных с вынужденным, горизонтальным положением. Применение стержневого аппарата внешней фиксации показало лучшие результаты при переломах костей таза в сочетании с повреждением других органов и систем, а также как средство временной иммобилизации при переломах длинных трубчатых костей.

Самым уязвимым местом в системе оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой на территории Волгоградской области на сегодня остается отсутствие центра сочетанной травмы. Стационара, готового оказывать помощь данной группе больных, на территории области нет.


А. С. Харютин, Д. А. Маланин, А. П. Саранов
Волгоградский медицинский университет, ГУЗ «Территориальный центр медицины катастроф Волгоградской области», г. Волгоград