Замедленная консолидация, ложные суставы и дефекты костей

Использование метода чрескостного остеосинтеза аппаратами не только значительно улучшает результаты лечения этой патологии — нередко при этом отпадает необходимость в многоэтапных операциях. Успех метода, прежде всего, объясняется совершенным обездвиживанием костей, что само по себе может приводить к консолидации замедленно срастающегося перелома или тугого ложного сустава.

Сдавление или дистракция, выполняемые постепенно, обеспечивают надежную фиксацию и являются постоянным раздражителем, что способствует усилению репаративной регенерации костной ткани. Немаловажную роль в этом процессе играет сдавление и особенно — растяжение рубцовых тканей, располагающихся между отломками и вокруг них. Как известно, в условиях прочной фиксации отломков происходит более совершенное и быстрое образование сосудов, что также способствует сращению костей.

Особенно показано лечение этим методом ложных суставов, сочетающихся с остеомиелитом и тяжелыми рубцовыми изменениями кожных покровов, тугих (фиброзных) ложных суставов, дефектов длинных трубчатых костей, в том числе сопровождающихся искривлением оси конечности. Метод широко применяют при лечении ложных суставов костей голени.

Надежная фиксация отломков достигается аппаратами, в которых предусмотрено перекрестное расположение спиц, закрепленных в кольцах («Синтез», Илизарова, Волкова — Оганесяна, Калнберза). Можно также применять аппараты со спицами, расположенными в одной плоскости (Гудушаури, Сиваша).

Для фиксации костей следует применять не менее 8 спиц, закрепленных в 4 кольцах (по 2 на каждом отломке), однако при недостаточности такой фиксации количество спиц и колец должно быть увеличено. Спицы вводят перпендикулярно друг другу и к оси отломков кости, по возможности симметрично на каждом отломке. Особенно тщательно это соблюдают при наличии угловой деформации. Закрепляют спицы после вытяжения таким образом, чтобы поврежденная кость находилась в центре кольца. Спицы должны быть хорошо натянуты и надежно закреплены. Если имеется деформация, ее стремятся устранить закрытым путем; когда это не удается, каждую пару колец на периферическом и центральном отломках соединяют между собой стержнями, чтобы они находились в абсолютно неподвижном состоянии. После этого обе пары колец соединяют между собой и в дальнейшем проводят компрессию или дистракцию. При отсутствии деформации лучше накладывать аппарат со стержнями, одновременно соединяющими 4 кольца. Поддержание натяжения спиц в каждой паре колец проводят путем их приближения или удаления друг от друга, а в аппаратах, имеющих специальные устройства, — путем постоянного натяжения спиц. От постоянного поддержания натяжения спиц зависит неподвижность аппарата на кости, что во многом определяет успех лечения. Для предупреждения натяжения кожу оттягивают в сторону ложного сустава — при применении дистракции — и в противоположную сторону — при компрессии.

При наличии гнойного очага спицы вводят по возможности в удалении от него, через участки мягких тканей и кости, не вовлеченные в воспалительный процесс.

Одним из наиболее частых осложнений при применении метода чрескостного остеосинтеза является нагноение мягких тканей в области спиц. При первых признаках нагноения после предварительного введения новой спицы прежняя должна быть удалена.

Успех применения этого метода во многом зависит от сопоставления отломков и восстановления оси кости. Правильное наложение аппарата способствует устранению смещения отломков. Если этого не удается сделать, приходится прибегать к дополнительным приемам, которые заключаются в том, что с помощью выносных планок достигается смещение отломков в нужном направлении. Угловую деформацию конечности также устраняют путем проведения дистракции резьбовыми стержнями с соответствующей стороны. Ротационные смещения ликвидируют, изменяя направления тяги; в аппаратах, имеющих репонирующие устройства, — с их помощью.

Как компрессию, так и дистракцию выполняют постепенно, не более 1 мм/сут, в 4 приема. Такую постепенную компрессию, и особенно дистракцию, больные переносят лучше (безболезненно), они не сопровождаются симптомами перерастяжения сосудисто-нервного пучка, способствуют поддержанию правильного положения аппарата и оказывают благоприятное влияние на репаративную регенерацию костной ткани.

При поперечной или близкой к поперечной плоскости излома и сохраненной длине конечности лечение осуществляют компрессией. Дистракцию применяют при тугих ложных суставах, особенно с укорочением. Наличие углового смещения, укорочения или дефекта предусматривает применение в 1-й период дистракции, а затем при появлении признаков образования костной мозоли, при отсутствии дефекта кости и укорочения ее целесообразно проводить компрессию. Устранение всех видов смещения отломков (дистракция, изменение положения отломков) осуществляют постепенно, дробно, по нескольку раз в день. Лечение с помощью аппарата продолжают от 3 до 7 мес (до прочного сращения костей).

При лечении тугих ложных суставов вмешательство на ложном суставе не проводят. На голени, если малоберцовая кость препятствует достижению контакта между отломками, целесообразно провести ее остеотомию.

С.С. Ткаченко