Общие осложнения после остеосинтеза. Анаэробная инфекция (газовая гангрена)

Анаэробная инфекция ран наблюдается очень редко, является одним из наиболее тяжелых осложнений остеосинтеза, дает высокий процент летальных исходов и часто вынуждает хирургов прибегать к ампутации. Хотя это осложнение встречается крайне редко, но врачи должны хорошо его знать. Анаэробная инфекция возникает при обширном повреждении больших мышечных массивов, преимущественно при ранениях стопы, голени, бедра и ягодичной области. Факторами, способствующими ее развитию, являются загрязнения ран землей; нарушение кровоснабжения, длительное перетягивание конечности кровоостанавливающим жгутом; общее ослабление организма, вызванное утомлением, охлаждением, недоеданием.

Классификация клинических форм анаэробной инфекции приведена ниже.
По скорости распространения процесса:
быстро распространяющаяся;
медленно распространяющаяся.

По клиническим проявлениям:
эмфизематозная форма;
отечная форма;
гнилостно-гнойная форма.

По глубине (форме) расположения инфекционного очага:
поверхностная;
глубокая.

Анаэробная инфекция ран чаще возникает в ранние сроки после травмы, преимущественно в первые 5 — 7 дней, однако может развиваться и в более поздние сроки. Редко возникает молниеносная форма газовой инфекции.

Одним из ранних симптомов развития анаэробной инфекции является усиливающаяся боль в ране. Боли могут быть распирающего характера, часто больные предъявляют жалобы на сдавление конечности повязкой. Нередко в начальном периоде они возбуждены и беспокойны. Пульс учащается до 100—120 уд/мин. При этом температура тела может быть еще субфебрильной. При резко выраженной интоксикации нередко уже в ранние сроки наблюдается легкая субиктеричная окраска склер.

При осмотре поврежденного участка можно отметить, что наложенная повязка очень плотно охватывает конечность, а иногда и увидеть отек, распространяющийся выше повязки. Необходимо произвести перкуссию и ощупывание пораженного сегмента. При развитии эмфизематозных форм выявляется высокий тимпанический звук, а при ощупывании — характерный хруст.

Путем перкуссии определяются границы распространения газовой инфильтрации.
На рентгенограммах определяется характерный рисунок, свидетельствующий о наличии газа в мягких тканях: если газ распространяется по подкожной клетчатке, изображение напоминает пчелиные соты, а при распространении по мышечной ткани — «елочку». Иногда отчетливо контурируются газовые пузыри или полосы газа, распространяющегося по мышечным промежуткам.

При отечных формах.определяется значительный отек не только того сегмента, где располагается рана, но и других сегментов конечности.

При значительном отеке конечности кожа становится бледной,напряженной и на этом фоне отчетливо выявляется венозный рисунок просвечивающих подкожных вен.

В некоторых случаях на коже поврежденного сегмента наблюдаются пятна различного цвета: бронзового, шафранного, коричневого. Вблизи от раны могут образовываться эпидермальные пузыри.

Рана при анаэробной инфекции отличается сухостью: отделяемого мало, и оно кровянисто-серозного характера. Мышцы имеют сероватую окраску и в результате отека и газовой импрегнации «выпирают» из раневого отверстия. При поздней диагностике анаэробной инфекции мышцы оказываются омертвевшими, имеют темно-серый цвет и консистенцию оконной замазки.

Если есть возможность, произвести бактериологическое исследование раны, чтобы в последующем применять специфические сыворотки против тех микробов, которые будут выделены.

Лечение при анаэробной инфекции состоит из комплекса лечебных методов, применяемых одновременно, но в известной последовательности:
— если не проведена хирургическая обработка, то ее следует провести радикально, вскрыв все карманы;
— для освобождения отечных мышц от сдавления следует произвести разрезы вдоль оси пораженного сегмента конечности, причем разрезы должны проникать до мышц («лампасные» разрезы);
— если анаэробная инфекция развивается в ране, которая уже подвергалась хирургической обработке, следует произвести повторную радикальную хирургическую обработку. Наложение швов после хирургической обработки противопоказано.

Рану нужно оставлять широко открытой, рыхло тампонировав ее марлевыми тампонами, которые смачивают антисептическими растворами, выделяющими свободный кислород.

Конечность должна быть хорошо иммобилизована.

Общее лечение:
— введение пенициллина по 300000 БД через 4 ч, стрептомицина по 0,5 г 2 раза в сутки;
— оксигенобаротерапия 2 — 3 раза в сутки;
— введение в рану через дренажную трубку капельно антибиотиков широкого спектра действия;
— введение внутривенно смеси противогангренозных антитоксических сывороток по 150000 МЕ в 5-кратном объеме физиологического раствора или в таком же объеме 3 — 5 % раствора глюкозы. Смешивание противогангренозной сыворотки с консервированной кровью не допускается. Сыворотка применяется до полной ликвидации местных симптомов;
— назначение обильного питья — до 2 — 4 л в сутки (чая, кофе, воды) или введение подкожно и внутривенно физиологического раствора, раствора Рингера, низкомолекулярных декстранов, поливинола, альбумина и др.;
— усиленное питание; при отсутствии аппетита введение через зонд питательной смеси (белков, углеводов, спирта и витаминов).

Показания к ампутации наиболее часто возникают при быстро распространяющейся форме анаэробной инфекции и глубоком расположении инфекционного очага, а также когда всеми лечебными мероприятиями не удается нейтрализовать исходящие из очага инфекции инфекционно-токсические влияния. Абсолютно показана ампутация при омертвении конечности.

Ампутацию конечности следует производить наиболее простыми методами. Непременное условие — производить ампутацию выше очага инфекции. Наиболее часто при ампутации применяется наиболее простое круговое сечение, когда все ткани пересекаются в одной плоскости. Можно производить ампутацию и выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов. Наложение швов на культю противопоказано. Зашивать рану можно только после того, как спадет отек, отторгнутся некротические ткани, т. е. когда минует опасность возникновения анаэробной инфекции культи.

Ампутацию целесообразно проводить под ингаляционным эндотрахеальным наркозом.
Общее лечение анаэробной инфекции продолжают и после ампутации до тех пор, пока полностью ликвидируются местные и общие симптомы специфического процесса.

С.С. Ткаченко