Общие осложнения после остеосинтеза. Жировая эмболия

Жировая эмболия развивается при переломах (чаще закрытых) костей таза, бедра, голени и особенно при множественных переломах костей. В связи с распространением жировых частиц в кровяном русле может возникнуть жировая эмболия большого круга кровообращения, малого круга кровообращения и смешанная форма. Возможно сочетание жировой эмболии с травматическим шоком.

К жировой эмболии предрасполагают такие факторы, как несвоевременное оказание помощи пострадавшему, неудовлетворительная иммобилизация, длительная и травматичная транспортировка и др. Осложнение может развиваться в первые часы, но чаще на 1 —2-е сутки после перелома.

Клиническая картина зависит от локализации жировых эмболов в сосудах кровяного русла и сначала проявляется постепенно нарастающим беспокойством, одышкой и развитием поверхностного, учащенного дыхания, цианозом, гипертермией, тахикардией.

При жировой эмболии большого круга, когда превалируют явления со стороны центральной нервной системы, к этим симптомам присоединяются общая заторможенность, дезориентация, клонические судороги, утрата сознания. В позднем периоде развивается острая почечная недостаточность различной степени.

При жировой эмболии малого круга кровообращения развивается картина пневмонии. На рентгенограмме легких уже в 1-е сутки определяется усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, к которому затем присоединяются мелкоочаговые тени различной интенсивности в прикорневых зонах по ходу сосудов. Эти изменения нарастают в течение 3 — 4 дней, а затем наблюдается обратное их развитие. Нормализация легочного рисунка происходит к 18 —21-му дню.

При смешанной форме жировой эмболии клиническая картина характеризуется появлением признаков поражения большого и малого кругов кровообращения. Дифференциально-диагностические признаки жировой эмболии и травматического шока приведены в табл. 4.



Лабораторная диагностика основана на флюоресцентном исследовании проб крови и мочи под микроскопом на наличие капель нейтрального жира. Жировые капли в крови имеют размер 18 — 25 мкм (в 2—3 раза больше диаметра эритроцитов). Жир в моче появляется на 2 — 4-е сутки и исчезает на 7 — 9-е сутки. При исследовании периферической крови можно установить уменьшение числа эритроцитов (до 3,0-1012/л) и увеличение содержания лейкоцитов (до 20,0- 106/л).

Характерно для жировой эмболии сокращение времени свертываемости крови и длительности кровотечения при неизменном количестве тромбоцитов и протромбинового индекса. Первые два показателя нормализуются через 7 — 10 дней.

У всех больных с жировой эмболией отмечается повышение уровня остаточного азота. Типичная динамика изменения белковых фракций сыворотки крови — увеличение ос-, р-глобулинов. При травме, не сопровождающейся жировой эмболией, обычно увеличивается только содержание ос-глобулина.

Лечение жировой эмболии комплексное. Его основные направления:
— лечение и профилактика сердечно-сосудистой недостаточности (сердечные, гормональные, антигистаминные, витаминные, сосудорасширяющие препараты);
— лечение и профилактика дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, интубация или трахеостомия с искусственной вентиляцией легких при тяжелых формах);
— коррекция водно-солевого, белкового обмена, кислотно-основного равновесия, профилактика и лечение острой почечной недостаточности: глюкозо-солевые растворы и низкомолекулярные декстраны внутривенно, альбумин и белковые кровезаменители, натрия гидрокарбонат, трисбуфер, сосудорасширяющие, осмотические диуретики (лазикс), ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал), вагосимпатические блокады, обменные переливания крови, при тяжелой почечной недостаточности — гемодиализ;
— тщательный уход за больным, туалет кожных покровов, полости рта, трахеобронхиального дерева;
— профилактика и лечение инфекционных осложнений (антибиотики, сульфаниламиды, неспецифические и специфические глобулины и др.);
— в первые часы после возникновения осложнения вводят липостабил — одна инъекция 40 мл, затем 4 раза в сутки по 20 мл; суточная доза — 120 мл; эссенциале в ампулах в той же дозировке. Никотиновую кислоту применяют до 10 мг в растворе (внутривенно - капельно). Липостабил восстанавливает физиологическое растворение дезэмульгированного нейтрального жира крови уже в ближайшие часы и улучшает общее состояние больных.

С профилактической целью липостабил применяется при тяжелых травмах и травматичных оперативных вмешательствах на костях в течение 3 — 6 дней по 20-25 мл внутривенно 2 раза в сутки;
— рекомендуется вводить ингибиторы протеаз (контрикал до 500 тыс.АТрЕ в сутки, трасилол или гордокс по 1 — 2 млн КИЕ в сутки), гепарин внутривенно по 2000 ЕД каждые 4 ч.

С.С. Ткаченко