Клинические аспекты использования микроэндоскопической техники при проведении операции синуслифтинг

Классическая открытая методика проведения синуслифтинга, предложенная H.Tatum в 1986 г., включающая остеотомию передней стенки верхнечелюстного синуса, смещение «костного окна» внутрь и кверху, препарирование слизистой оболочки (СО) от стенок пазухи и формирование подслизистого пространства для биокомпозиционного материала, имеет определенные недостатки. Во время операции нарушается целостность передней стенки верхней челюсти на площади 1—1,5 см². Отслойка СО в области нижней, медиальной и задней стенок верхнечелюстного синуса часто происходит «вслепую», нет возможности визуализировать, а следовательно, и устранить разрывы СО в глубоких отделах пазухи. Это приводит к незавершенности лечения или развитию острого гнойного синусита. Т. Г. Робустовой с соавт. (2001) был разработан метод эндоскопически ассистированного поднятия дна верхнечелюстного синуса трансназальным доступом через медиальную стенку нижнего носового хода. Однако эта методика имеет ограниченное применение, так как основным условием для проведения операции является одноуровневое расположение дна полости носа и верхнечелюстного синуса, что, по нашим данным, составляет 6—7 % от обследованных больных.

Целью исследования явилась разработка микроэндоскопической методики синуслифтинга, позволяющей максимально точно и с минимальной травмой выполнять отслойку СО верхнечелюстной пазухи на расстояние, необходимое для полноценного увеличения объёма кости биокомпозиционным материалом, с максимальным сохранением передней стенки верхней челюсти.

Диагностический алгоритм до операции включал следующие методы исследования: ортопантомограмму, компьютерную томографию (КТ) придаточных пазух носа по дентальной программе, с пошаговыми срезами 2 мм в сагиттальной и коронарной проекциях, риноскопию с детальным осмотром области выводного отверстия верхнечелюстной пазухи, СО носа и носовой перегородки, изготовление диагностических моделей челюстей с восковыми шаблонами будущих реставраций, общеклинические методы исследования.

Оперативное вмешательство выполняют в условиях эндотрахеального наркоза с управляемой гипотонией. Пациент находится в положении лежа на спине. Голову пациента запрокидывают несколько кзади с тем, чтобы обзору была доступна область операции. Хирург находится справа от больного. Общее обезболивание обязательно дополняют местной анестезией.

Проводят разрез СО верхней челюсти по методике Н. Tatum, C.Misch. При этом обнажают альвеолярный отросток и нижний край грушевидного отверстия. Далее под микроскопом приступают к остеотомии наружной кортикальной пластинки, формируя полуовальную борозду, которая начинается сверху, отступя 5 мм грушевидного отверстия, и продолжается книзу и латерально на протяжении 25—30 мм. Кортикальный слой снимают при помощи шаровидного твердосплавного режущего бора диаметром 6 мм, при частоте вращения 40 000 об/мин. При появлении в поле зрения микроскопа СО твердосплавный бор меняют на алмазный, при помощи которого обнажают СО верхнечелюстного синуса в пределах костной раны. При этом взору хирурга сначала становится доступна медиальная стенка верхнечелюстной пазухи. Именно в этой зоне начинают отслойку СО синуса от кости, что является принципиально важным, так как большое увеличение микроскопа позволяет это сделать прецизионно. Далее продолжают отслойку СО от передней стенки синуса до тех пор, пока рана видна в поле зрения микроскопа. Затем отслойку продолжают под контролем эндоскопов с оптикой 0°, 30° и 70°. Угловой обзор эндоскопа дает возможность провести прецизионную отслойку СО в области дна и латеральных отделов синуса. То есть, применяя данную методику, становится возможным отслойка СО на протяжении, необходимом для полноценного увеличения объема кости биокомпозиционным материалом. Следует отметить, что кортикальный слой альвеолярного отростка на значительном протяжении при этом остается интактным. По завершении отслойки СО приступают к заполнению образовавшегося пространства пазухи биокомпозиционным материалом. На костную рану укладывают резорбируемую мембрану или подслизистый соединительнотканный аутотрансплантат. Рану ушивают наглухо. Имплантацию выполняют спустя 6 мес после операции.

По данной методике проведено лечение 8 пациентов (мужчин — 5, женщин — 3) в возрасте от 37 до 54 лет (средний возраст 45 лет). У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений. Все пациенты прошли полное двухэтапное имплантологическое лечение с фиксацией несъемных ортопедических конструкций на имплантатах. Больные осмотрены через 1,5—3 года после протезирования. Анализ жалоб, осмотр околоимплантатных мягких тканей, риноскопия, рентгенография, не выявил каких-либо воспалительных процессов в зоне хирургического вмешательства, имплантаты были интегрированы, ортопедические конструкции стабильны.

Разработанная микроэндоскопическая методика синуслифтинга позволяет минимизировать травму СО, исключить её «слепую» отслойку, максимально сохранить переднюю стенку верхней челюсти, создавать оптимальные условия для остеогенеза в области дна верхнечелюстного синуса, повышая тем самым прогнозируемость исхода лечения.


А.В. Жильцов
ГУЗ ЯО Областная клиническая больница, г. Ярославль