Подногтевой панариций

Причиной подногтевого панариция в большинстве случаев являются заноза или укол под свободный край ногтя, реже — ушиб, заусеница и другие мелкие травмы. Следует различать первичный и вторичный подногтевой панариций. В первом случае инфекция попадает непосредственно, во втором она распространяется под ногтевую пластинку как осложнение паронихии, кожного, подкожного или костного панариция или подногтевой гематомы./ В первом случае процесс некоторое время ограничен входными воротами у дистальной части фаланги и воспаление затрагивает только часть ногтевого ложа. В подобных случаях целесообразно и почти всегда эффективно резецировать ноготь, удалить гной, инородное тело, некротизированные ткани, осмотреть очаг и обеспечить отток. Операция резекции ногтя проста, но необходимо сохранять целость ногтевого валика, не выскабливать, а иссекать ткани острым скальпелем или ножницами. Неправильно выполненная операция может привести к остеомиелиту бугристости дистальной фаланги. Это осложнение протекает вяло, почти безболезненно, но операционная рана превращается в свищ и длительно — полгода и более — не заживает (рис. 17).

Когда нагноительный процесс локализуется у корня ногтя, требуется резекция ногтя или удаление его.

Вторичный подногтевой панариций чаще развивается у корня ногтя после паронихии. Тогда операция Кеневела позволяет ликвидировать воспалительный процесс.

До настоящего времени каждый хирург по-своему решает вопрос об удалении неполностью отслоенного ногтя. Одни рекомендуют удалять его полностью, другие сохраняют фиксированную часть ногтя.


Рис. 17. Осложнение подногтевого панариция. Остеомиелит бугристости дисталыюй фаланги большого пальца.


Мы придерживаемся следующей тактики: 1) при подногтевой панариции у свободного края ногтя и в его дистальной части, когда лунка и корень ногтя не вовлечены в процесс — резецируется только дистальная пораженная часть; 2) при подногтевом панариции, локализующемся у основания ногтя без отслойки остальной части, — операция Кеневела с резекцией корня ногтя; 3) при подногтевом панариции у основания ногтя с отслойкой ногтевой пластинки удаляется весь ноготь. Для этого нужно тупо сдвинуть эпонихию и ногтевой валик или разрезом Кеневела обнажить корень ногтя. Тогда под угол ногтевой пластинки подвести зажим Холстета и постепенно вывихивать ноготь, отдавливая ногтевое ложе тонким шпателем. Само собой разумеется, что эта операция производится при полном обезболивании и соблюдении асептики.

Предложено несколько способов закрытия раны после удаления ногтя: мазевые повязки, присыпки, затвердевающие коллодийные, клеоловые повязки, повязки с биологической пленкой и плацентарной оболочкой. Мы создаем протез из удаленного ногтя, из фибринной пленки или асептической марли, пропитанной пастой Унна, и постоянно заботимся о сухости и чистоте раны.

Осложнения при подногтевом панариции наблюдались у 5% больных. Наиболее часто это — инфекция лимфатических путей, реже — костный либо суставной панариций, иногда — пандактилит. Все заболевшие подногтевым панарицием выздоровели: 95,6% сохранили профессию; 4,1% сохранили трудоспособность, а у 0,3% — функция оставалась ограниченной. В числе последних имеется два случая ампутации пальца в результате осложнения.

Последствия подногтевого панариция — это расстройство трофики (зябкость, синюшность пальца) и деформация ногтя. Хирурги не всегда учитывают, что деформированные ногти на руке мешают в работе, а в некоторых случаях побуждают сменить специальность. Кроме того, уродливый ноготь часто становится причиной морального угнетения (см. гл. 15).

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти