Сухожильный панариций II, III и IV пальцев

Касаясь технической стороны вопроса хирургического лечения сухожильного панариция, следует помнить, что в гнойной хирургии кисти манипуляции по разъединению или иссечению тканей должны быть предельно избирательными, целесообразными и выполненными в оптимальном объеме. Обоснованность объема операции определяется тщательностью удаления подвергшихся альтерации структур с максимальным сохранением интактных и жизнеспособных тканей. Технические действия в гнойном очаге подкожной клетчатки пальцев должны выполняться микрохирургическими приемами. Заранее должен быть составлен четкий план предстоящих действий, продуманы технические детали выполнения операции. Используемый при операции на кисти инструментарий должен отвечать требованиям прецизионной хирургии.

Недопустимы в работе хирурга слепые грубые действия, такие, например, как расширение раны при помощи бранш хирургических инструментов, сопровождающиеся разрывом тканевых структур и неоправданной их травматизацией, ослабляющей устойчивость тканей к патогенным микроорганизмам, усиливающие инфекционно-травматический отек в послеоперационном периоде.

Операция при сухожильном панариции II, III и IV пальцев может быть выполнена под местной проводниково-инфильтрационной анестезией 0,5-1%-ным раствором новокаина или с использованием других анестетиков - тримекаина, цельновокаина или лидокаина. Однако при операции по поводу сухожильного панариция следует отдать предпочтение общему обезболиванию - ингаляционному или неингаляционному.

Ход оперативного вмешательства складывается из трех последовательно осуществляемых действий: хирургический доступ, радикальная обработка инфицированной подкожной клетчатки, хирургическая обработка анатомических элементов сухожильного аппарата.

Хирургический доступ.

С учетом обширности гнойно-некротического очага при сухожильном панариции задача хирургического доступа заключается не только в его вскрытии, но и в создании надлежащих условий для тщательной ревизии зоны воспалительных изменений, выявления и дольчатого иссечения участков нежизнеспособных тканей на всем протяжении патолого-анатомического пространства. Эта задача решается при установлении степени и объема гнойно-воспалительных изменений со стороны подкожной клетчатки. Очень трудно бывает оценить жизнеспособность элементов сухожильного аппарата пальца, в частности, сухожилий мышц сгибателей. Не создав условия для полноценной ревизии гнойно-некротических изменений, нет гарантии радикальной их хирургической обработки. Доступ к гнойно-воспалительному очагу при сухожильном панариции обеспечивается парными средне-боковыми разрезами на уровне средней и проксимальной фаланг пораженного пальца. Произведенные разрезы обеспечивают свободный доступ к сухожильному влагалищу на всем протяжении пальца. Для осмотра и оценки состояния проксимального отдела сухожильного влагалища в дистальном отделе ладони в проекции его заворота делается дополнительный продольный разрез. Таким образом, только подойдя к сухожильному влагалищу с пяти сторон, можно сделать безошибочное заключение о степени жизнеспособности сухожильного аппарата пальца и примыкающей к нему инфицированной подкожной клетчатки.

Операция при сухожильном панариции должна выполняться при достаточном обезболивании в условиях тщательного гемостаза и хорошей видимости операционного поля и отдельных тканевых элементов вскрытого гнойно-некротического очага. Путем послойного рассечения кожи и инфицированной подкожной клетчатки поочередно в пределах межфаланговых складок средней и проксимальной фаланг производится по два парных средне-боковых разреза длиной 2-2,5 см. Края кожно-подкожного разреза расширяют до обнажения глубокого инфицированного слоя подкожной клетчатки. После освобождения раны от гнойного содержимого обнажаются боковые поверхности сухожильного влагалища. Затем производится экономная отслойка прилежащей к поверхности сухожильного влагалища инфицированной подкожной клетчатки, в результате чего достигается полное обнажение гнойной полости.
После этого начинается второй этап операции. Каждый обнаруженный нежизнеспособный участок подкожной клетчатки гнойно-воспалительного очага последовательно захватывается кончиком зажима «москит», слегка подтягивается и затем под визуальным контролем иссекается у основания.

Прежде всего обнаруживаются и подобным способом локально удаляются нежизнеспособные фрагменты скелетированных фиброзных переплетений подкожной клетчатки. Подобными микрохирургическими действиями последовательно иссекается нежизнеспособная клетчатка со стороны каждого из четырех произведенных разрезов на уровне фаланг пальцев кисти. Локально-выборочному иссечению подлежат провисающие в рану лишенные жировой клетчатки фиброзные волокна, исходящие из субдермального слоя покровных тканей. Объем подлежащей иссечению нежизнеспособной клетчатки из каждого произведенного хирургического доступа определяется в зависимости от глубины и распространенности воспалительного очага. Более полной хирургической обработке подлежат места первоначального инфицирования подкожной клетчатки. После завершенной хирургической обработки между слоем инфицированной клетчатки и наружной поверхностью сухожильного влагалища образуется свободное щелевидное пространство.

Результаты следует рассматривать как критерий оптимальности объема хирургической обработки гнойно-воспалительного очага на уровне обеих фаланг пораженного пальца.

Продолжением второго этапа хирургического лечения сухожильного панариция является продольный разрез кожи и подкожной клетчатки в дистальном отделе ладони в проекции проксимального заворота сухожильного влагалища. Выполнив разрез, края раны раздвигаются. Обнаруживается проксимальный отдел сухожильного влагалища. С помощью зажима «москит» и остроконечных с изогнутыми браншами ножниц иссекаются обнаруженные нежизнеспособные участки подкожной клетчатки, после чего между поверхностью проксимального заворота сухожильного влагалища и подкожной клетчаткой кисти, как на уровне фаланг, формируется узкое свободное щелевидное пространство. Раны инстиллируются раствором антисептика.

Завершив второй этап операции, меняются инструменты, производится дополнительная обработка операционного поля, освежается обкладочный материал, дезинфицируются перчатки хирурга и ассистента.

Третий этап оперативного вмешательства начинается с оценки жизнеспособности сухожильного влагалища со всех выполненных хирургических доступов. Производится его пункция. При отсутствии патологического секрета в полость сухожильного влагалища в объеме 0,5 - 0,7 мл вводится концентрированный раствор антибиотиков. В случае обнаружения гнойного экссудата стенка влагалища рассекается.

Кольцевидная часть фиброзного влагалища и коллатеральные связки межфаланговых суставов сохраняются (Е.В. Усольцева, 1986). Осматриваются сухожилия сгибателей фаланг пальца. Полость сухожильного влагалища многократно промывается антисептиком. Рана осушивается.

Дальнейшие действия хирурга зависят от состояния скользящего аппарата пальца. В случае, если стенки сухожильного влагалища умеренно отечны, поверхность синовиальной оболочки гладкая, сухожилия сгибателей блестящие и легко смешиваются при пассивных движениях, производится дополнительное вскрытие сухожильного влагалища со стороны хирургического доступа в дистальном отделе ладонной поверхности кисти. Осуществляется сквозное проточное промывание полости сухожильного влагалища и поверхностей сухожилий мышц сгибателей пальца раствором антисептика. В разрез на уровне средней фаланги вставляется хлорвиниловый капилляр для последующих 2-3-дневных фракционных инстилляций сухожильного влагалища антибиотиками. Подкожная клетчатка фаланг и ладони дренируется пучками шовных хирургических нитей.

Если из разрушенного воспалительным процессом сухожильного влагалища выделяется гной, а через его отверстие выступает отечное, разволокненное, потерявшее анатомическую структуру сухожилие, операцию следует продолжить. Широко вскрывается полость сухожильного влагалища, обнажаются анатомические элементы скользящего сухожильного аппарата. При помощи зажима «москит» и острых ножниц с узкими изогнутыми браншами иссекаются грануляции, некротизированные участки брыжейки сухожилий и нежизнеспособные участки стенки фиброзного влагалища. При необходимости производится резекция некротизированных участков одного или двух пораженных сухожилий сгибателей пальца. Раневая полость тщательно промывается раствором антибиотиков или антисептиков. Для осуществления инстилляций в послеоперационном периоде сухожильное ложе дренируется перфорированной нипельной трубкой.

Закончив хирургическую обработку гнойно-некротического очага в пределах сухожильного аппарата, производится дренирование раны. Дренажные материалы проводятся поверх фиброзных сухожильных влагалищ. Существуют определенные требования к форме дренажей и к физическим качествам дренажных материалов. Оптимальным материалом для дренирования послеоперационных ран при сухожильном панариции являются пряди капроновых или шелковых хирургических нитей [ Мелешевич А .В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. - Гродно: ГрГУ, 1999. - С.57].

Мы считаем, что в хирургических отделениях поликлиник и больниц нужно иметь стандартные дренажи или специальные материалы для их изготовления. Базовой моделью для подобных дренажей могли бы служить предложенные нами и проверенные на практике капроновые, шелковые или капроно-шелковые дренажные нити.

После дренирования на поверхность раны накладывается сухая асептическая повязка. Кисть иммобилизируется гипсовой лонгетой в средне-физиологическом положении пальцев. При нахождении в полости сухожильного влагалища капиллярной трубки дополнительно проводится фракционное его орошение раствором антибиотиков широкого спектра действия.

После операции в течение 3-5 суток рекомендуется интенсивная антибактериальная терапия в виде внутримышечных инъекций. На вторые-третьи сутки после операции проводится первая смена повязки. Осматривается рана. Оцениваются количество и характер гнойного экссудата. Источниками первой порции гнойного экссудата являются подвергшаяся автолическому процессу излившаяся в полость раны кровь и тканевой детрит. При эффективной операции с 3 дня объем гнойного отделяемого из раны резко уменьшается. Экссудат принимает серозно-гнойный, а затем серозный характер. Для уменьшения инфекционно-травматического отека тканей и активизации экссудативно-пролиферативных процессов показан сеанс местной пролонгированной гипотермии. Местная гипотермия проводится через сухую марлевую повязку самим пациентом в режиме холодового комфорта [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 96-112]. Нами установлено, что наиболее выраженный противоотечный эффект имеет первый сеанс местной пролонгированной гипотермии. У некоторых больных противоотечная терапия была успешной после 2-3 сеансов. Спустя 5-6 суток после операции целесообразно назначение традиционных физиотерапевтических процедур - УВЧ и УФО.

Прогрессирование воспалительного процесса после перенесенной операции по поводу сухожильного панариция всегда является следствием нерациональных действий хирурга. Они становятся таковыми, когда операция выполняется наспех, вслепую, без учета патогенетических особенностей болезни, когда основными целями оперативного вмешательства являются вскрытие и дренирование полости сухожильного влагалища. После подобной операции в гнойном очаге сохраняется в неприкосновенности значительный объем нежизнеспособных, фиксированных и устойчивых к раневым энзимам тканей. Дренирование раны в этих условиях оказывает пассивное влияние на самоочищение гнойно-некротической полости при сухожильном панариции, наступает десинхронизация экссудативно-пролиферативных процессов, и болезнь закономерно принимает затяжной прогрессирующий характер.

А.В. Мелешевич