Осложнения заболеваний и повреждений кисти

В процессе заживления повреждений кисти нередко наблюдаются различные осложнения, о многих из них уже говорилось в соответствующих разделах. Здесь мы анализируем осложнения, наблюдавшиеся при различных видах повреждений и при некоторых заболеваниях кисти (%):

Раневая и гнойная инфекция 20,5
Тугоподвижность сочленений кисти и пальцев 17,2
Мягкий застойный отек 10,6
Твердый отек кисти 4,3
Травматический артрит 8,8
остеопороз 4,0
Болезни костной мозоли 1,0
Деформации пальцев и кисти 3,5
Болезни культей пальцев и кисти 10,1
Оцепенение кисти 2,7
Сочетанные осложнения 13,4
Прочие и неуточненные осложнения 3,9

Отсюда видно, что пятая часть наблюдаемых осложнений падает на раневую и гнойную инфекцию, осложняющую течение ран, инородных тел, ожогов, отморожений, открытых переломов и вывихов, изредка закрытых повреждений и других болезненных процессов кисти.

Ведущим в патогенезе раневой инфекции считается сейчас состояние ткани и организма (Ю. Г. Шапошников и Е. А. Решетников, 1977).

Причина раневой инфекции часто кроется в недооценке общего состояния здоровья пациента, очистки кожи, обработки раны, ошибках последующего лечения, иногда недисциплинированности больного.

Раневая инфекция в 80—85% протекала как местное осложнение в зоне поврежденных тканей, дающее повод к снятию швов, назначению дополнительных процедур и задерживающее выздоровление. Реже (у 10—15 % пострадавших) раневая инфекция была распространенной, сопровождалась воспалительным процессом, выходящим за пределы поврежденных тканей, изредка и общей реакцией. Подобная картина наблюдалась преимущественно при мелких ранах пальцев, локализующихся над суставами и сухожильными влагалищами, после неправильной хирургической обработки их (табл. 15).

Таблица 15
Виды гнойной инфекции при осложненном течении повреждений кисти


Из таблицы следует, что при ограниченных повреждениях пальцев и кисти наиболее часто развивается гнойный артрит, при обширных — остеомиелит, при разрушениях сочетанные виды гнойной инфекции. Лечение осложнений ведется по принципам, изложенным в главе о гнойной инфекции. Оно представляет всегда значительные трудности, весьма продолжительно, и функциональный прогноз неблагоприятен.

Второе место по частоте занимает тугоподвижность сочленений и контрактуры пальцев и кисти, наблюдающиеся как осложнения почти при всех видах закрытых и открытых повреждений, после гнойной инфекции и после плановых оперативных вмешательств.

Следует различать скоропроходящую и стойкую тугоподвижность сочленений. Скоропроходящая тугоподвижность возникает как застойное явление при вынужденном, неудобном, не физиологичном, обременительном положении пальцев и кисти или всей руки и не только в гипсовой, но и обычной асептической повязке. Причины стойкой тугоподвижности сочленений разнообразны.

Считается, что основной из них является иммобилизация. УотсонДжонс (1972) отмечает, что иммобилизация сама по себе не вызывает серозно-фиброзной экссудации, но мышечное бездействие влечет за собой венозный и лимфатический застой. Источником экссудации могут служить также и частые повторные, болезненные, форсированные движения на ранних стадиях повреждений. К тугоподвижности сочленений располагают также травматический отек, инфекция, инородные тела, вводимые при остеосинтезе, повторные болезненные редрессации и другие насильственные манипуляции, а также депрессивное состояние пострадавшего.

Лечащий врач во избежание тугоподвижности при лечении повреждений и заболеваний кисти должен постоянно сочетать два принципа: фиксацию патологического очага и мобилизацию здоровых отделов кисти. Практически сочетать эти принципы можно при использовании шарнирно-дистракционных аппаратов.

Мягкий застойный отек кисти может наблюдаться после любого повреждения, если происходит застой кровои лимфообращения. Застой возникает не столько от нанесенного повреждения, сколько от неустраненной боли, нарушения двигательного режима, иногда — вынужденного положения руки, а также от погрешностей иммобилизации.

Клиническая картина этого осложнения такова: больной, уже хорошо владевший рукой, начинает жаловаться на скованность движений пальцами. Он не может сжать их в кулак и удерживать мелкие предметы. При насильственном сгибании и разгибании появляется боль. При осмотре никаких симптомов воспаления в области повреждения обнаружить не удается. Тыл пальцев, пясть, запястье, иногда и предплечье пастозны. Кожа на больной руке бледновата, слегка синюшна, борозды ее над суставами и костными выступами сглажены, в складку берется с трудом (рис. 153). При надавливании пальцем на тыле остаются неглубокие ямки. Общее состояние пострадавшего не нарушено.

Исключив воспалительный процесс, проверив состояние повязки, больному назначают возвышенное положение руки, криотерапию, лечебную гимнастику, водо-, электроили ручной массаж, трудотерапию, комбинируя их индивидуально, но при держиваясь следующего порядка.


Рис. 153. Мягкий застойный отек кисти. Вид кисти через 2 нед после закрытого перелома диафиза средней фаланги III пальца.


Сначала производится массаж руки, начиная с надплечья, затем переходят на плечо, предплечье и на кисть. После массажа — занятия лечебной гимнастикой и трудовой терапией.

Вечером повторяется урок лечебной гимнастики. Если отек не спадает, то рука укладывается на отводящую шину, внутримышечно назначаются протеолитические ферменты. При мягком застойном отеке кисти не следует назначать тепловые процедуры, так как приток крови не нарушен, а затруднен отток. Вследствие травмы и отсутствия упражнений венозная и лимфатическая капиллярные сети утрачивают эластичность и оказываются недостаточными для обеспечения оттока. Лечение продолжается в среднем 1—3 нед, отек спадает. Функция восстанавливается.

Для борьбы с посттравматическим отеком рекомендуется даже специальное пневматическое шинирование — кисть находится под постоянным давлением воздуха в 30 мм рт. ст.

В предупреждении отека большую роль играют атравматичная техника операции, возвышенное положение руки, постельный режим, криотерапия, правильно наложенная повязка и своевременно организованные занятия лечебной гимнастикой.

Твердый отек кисти наблюдается реже. Он может возникнуть как самостоятельное осложнение и как сопутствующее остеопорозу и другим трофоневротическим расстройствам; развивается и после ушибов и ограниченных повреждений кисти, после операции на вспомогательных соединительнотканных приборах кисти и после гнойной инфекции, но почти не встречается при широко зияющих ранах.

Клиническая картина вначале выражена одним симптомом — отеком тыла кисти без признаков воспаления. Кожа над отеком чувствительна, бледновата, в складку не захватывается. В начале своего развития отек при ощупывании эластичен, затем все более уплотняется, при надавливании пальцем на нем не остается ямки, границы его не резки, припухлость несмещаема. Вскоре начинают цепенеть пястно-фаланговые суставы, затем прекращается функция межфаланговых, межзапястного и луче-запястного сочленений.


Рис. 154. Травматический трофоневротический артрит большого пальца левой кисти. Вид пальца через месяц после удара по продольной оси.


Разгибатели, червеобразные, межкостные мышцы, а позднее и сгибатели слабеют, атрофируются, но сохраняют электровозбудимость.

Сосудистая и лимфатическая капиллярные сети постепенно соединительнотканно перерождаются, и самая энергичная противовоспалительная терапия оказывается безуспешной. Осязание и чувствительность притупляются, развиваются трофические расстройства,

Твердый отек кисти — одно из наиболее тяжелых осложнений травмы кисти, поэтому о нем надо думать раньше, чем он станет опасным. Это — труднейшая проблема. Отечная жидкость богата протеином, являющимся идеальной питательной средой для фибробластов. Экссудат проникает между скользящими поверхностями «капюшона» разгибательного аппарата пальцев, окружает сухожилия сгибателей и связки суставов. В течение короткого времени весь скользящий аппарат склеивается фиброзной массой.

В незапущенных случаях постепенное улучшение наблюдается от применения прозерина, гормональных и анаболических препаратов (нилевар, амбосекс и др.), протеолитических ферментов (лидаза, ронидаза, химопсин, хемотрипсин и др.) в виде примочек, инъекции, ионои фонофореза и средств, влияющих на процессы тканевого обмена. В зависимости от клинической картины и переносимости больными различных процедур назначаются лечебная гимнастика, магнитотерапия, криотерапия, иглотерапия, массаж и производятся повокаиновые блокады, иногда капсулорафия, фасциотомия в зоне наибольшего напряжения тканей. Прогноз улучшается, если больной, несмотря на неудобства, пользуется рукой в самообслуживании, терпеливо и настойчиво разрабатывает подвижность кисти.

Травматический артрит развивается как трофоневротический процесс при ушибах, растяжениях, сдавлении, единичных и множественных переломах и отрывах пальцев. При этом повреждение может не касаться сустава и не быть с ним связанным. Появляется боль в одном из проксимальных межфаланговых суставов, реже в луче-запястном или в одном из дистальных межфаланговых сочленений. Боль усиливается от прикосновения и после работы, стихает ненадолго в покое и от тепловых процедур, но не исчезает даже при иммобилизации.


Рис. 155. Травматический трофоневротический остеопороз костей кисти, импрегнация кожи пылью металла после контузии при взрыве породы (рисунок с рентгенограммы через 4 мес после травмы).


Вслед за болью иногда одновременно с нею развивается припухлость сустава без признаков воспаления. Поперечные кожные складки над больным суставом сглаживаются, с тыла и с боков сустав заметно опухает, а со стороны ладони его очертания остаются нормальными. Кожа над суставом гиперестезирована, глянцевита и не берется в складку. Периартикулярные ткани пастозны и утолщены, палец полусогнут, кажется толще и короче, а кончик острее, чем у здорового (рис. 154) Больной щадит руку, иногда не надевает даже рукав одежды; не чувствуя облегчения, избегает лечебных процедур.

Рентгенологически сначала обнаруживается остеопороз суставных концов костей поврежденного пальца, а затем других костей кисти и признаки остеоартроза. Постепенно боль притупляется, припухлость уменьшается, остается стойкое утолщение сумочно-связочного аппарата, подвижность суставов становится минимальной. Клиническая картина все больше напоминает артроз.

Лечение травматического трофоневротического артрита, еще не осложнившегося разлитым остеопорозом и деформирующим артрозом, в большинстве случаев успешно. Орошение хлорэтилом, периартикулярные блокады новокаином через день по 2—5 мл 1% раствора с протеолитическими ферментами (лидаза, химопсин и др.) и съемная иммобилизация успокаивают боль. Затем применяются физические факторы (УФО, УВЧ, фонофорез и др.); рентгенотерапия, лечебная гимнастика, способствующие рассасыванию отека и восстановлению функции. Иногда хороший эффект наблюдается от кратковременных теплых ванн (5 мин, температура воды 37—39°), мазевых анальгезирующих аппликаций и назначения гормональных препаратов.

Травматический остеопороз (острая трофоневротическая костная атрофия Зудека) развивается исподволь, через несколько недель после травмы, иногда и при затяжных формах гнойной инфекции, постепенно поражая сначала область повреждения, потом запястье, область метафизов фаланг и пястных костей. Мы встречали его одинаково часто у мужчин и у женщин.

Осматривая больного, врач находит скудные объективные симптомы. Вначале отмечаются только постепенно нарастающая скованность движений кисти и боли. Позднее к этим признакам присоединяются атрофия мышц кисти с уплотнением подкожной клетчатки — предплечья, плеча, надплечья, нарастающее оцепенение кисти и трофические расстройства.

Характерна особенность дистрофического остеопороза, обнаруживаемого при рентгенографии. Очертания фаланг, пястных и запястных костей стираются, тень их смазана, сливается с мягкими тканями, только кортикальный слой диафизов кажется подчеркнутым. В структуре костей иногда видны пятна просветления и очажки компактного вещества (рис. 155).

В основе этого тяжелого осложнения лежат раздражения афферентных нервов, симпатико-нервно-васкулярные изменения, вызванные длительно действующими раздражителями: боль, инфекция, кислородное голодание, ацидоз, сдавление и разрастание соединительной ткани. А развившиеся нервно-васкулярные процессы влекут раздражение симпатической нервной системы, усиливая боль, ацидоз; так возникает порочный круг.

Многолетний опыт показывает, что развитию заболевания способствуют болезненные манипуляции при первичной обработке травмы, плохая повязка, нефизиологическое положение конечности при иммобилизации, неустраненная боль, ишемия тканей, отек, недооценка контакта с больным, его роли в разработке активных движений. После прекращения иммобилизации отягчают положение горячие процедуры, грубые пассивные движения и массаж (Е. В. Усольцева, Д. А. Винокуров, 1950; Лериш, 1961; Уотсон-Джонс, 1972; Е. В. Усольцева и К. И. Машкара, 1975; И. А. Битюгов, В. В. Котенко, 1977).

Лечение остеопороза трудно и длительно. Больные нуждаются в повседневном наблюдении хирурга. Оно тем успешнее, чем раньше начато и чем активнее участвует в нем сам больной. В основе лечения лежит снятие болевых ощущений, улучшение кровообращения. Широко применяются новокаиновые блокады болезненных точек и зон иннервации (паравертебральные, регионарные, периартикулярные и др.), прерывистая криотерапия, лечебная гимнастика, иглоукалывание, массаж, трудотерапия, физиотерапевтические воздействия, не обостряющие боль, общеукрепляющие, успокаивающие и стимулирующие средства, гормоны.

Болезни костной мозоли

Осложнения в развитии мозоли при заживлении перелома костей кисти нередко проявляются в виде кистовидных полостей, экзостозов, остеоартроза, замедленной консолидации и других отклонений. Кистевидные полости, т. е. округлой формы очаги разрежения костной ткани размером от песчинки до горошины, отмечаются часто после переломов костей кисти, особенно запястья.

Экзостозы наблюдаются при заживлении околои внутрисуставных переломов, когда смещение отломков устранено не полностью. В дальнейшем экзостоз при перестройке кости рассасывается или образует один из элементов деформирующего артроза.


Рис. 156. Искривление и деформация указательного пальца после закрытого перелома, осложненного инфекцией.


Рис. 157. Хронический остеомиелит культи пальца после гильотинной ампутации и кисетного шва мягких тканей.
а — вид культи через полгода после ампутации; б — схема с рентгеногр аммы.

Экзостозы, ограничивающие функцию, причиняющие боли, подлежат удалению оперативным путем.

Болезни костной мозоли чаще наблюдаются при неполностью устраненном смещении отломков и недостаточной иммобилизации. Деформации пальцев и кисти в процессе лечения закрытых и открытых повреждений иногда бывают предусмотренными.

Например, когда нет условий для исчерпывающей первичной обработки раны, предполагаются последующие восстановительные и реконструктивные вмешательства. Изредка деформации возникают по вине недисциплинированных больных. Например, больная П., 19 лет, «не могла перенести боль» и через день самостоятельно сняла скелетное вытяжение, наложенное в районной больнице по поводу закрытого перелома средней фаланги указательного пальца левой кисти (рис. 156). Закрытый перелом у нее осложнился пандактилитом и контрактурой пальца в порочном положении. Этот случай показывает, как важно наблюдение за больным в течение всего периода лечения.

Чаще же всего деформации происходят вследствие упущений и ошибок в процессе лечения осложненных открытых и закрытых переломов фаланг и после гнойной инфекции пальцев и кисти.

Болезни культей пальцев и кисти составляют значительный процент (10,1%) в числе наблюдавшихся осложнений. Говоря об усечениях пальцев и кисти, мы различали первичные усечения нежизнеспособных частей, усечения в процессе лечения и ампутации после окончания лечения. Сопоставляя время и показания к ампутации с частотой осложнений в культях пальцев и кисти, мы отмечаем, что более половины болезней культей наблюдается у пострадавших, которым усечение пальца произведено в процессе лечения (6,3 из 10,1 %) . Болезни культи чаще всего возникают при недостаточности размера и неполноценности питания лоскута, покрывающего опил кости, а также при инфекции операционной рапы. Почти одинаково часто болезни культей пальцев наблюдаются вследствие трофических расстройств и при сочетании патологических процессов в культе. При болезни культи, зависящей от невромы, целесообразно переместить ее в нерубцовую ткань. Herndon с соавт. (1976) сообщают о лечении больных этим способом с хорошим исходом в 82%. Реже боли в культе обусловлены неправильной обработкой кости, деформацией ногтя и прочими причинами. Недостаточность лоскута культи можно считать оправданной при первичной обработке множественных, осложненных отрывов пальцев и части кисти, когда в дальнейшем предвидятся реконструктивно-пластические операции. Но при хирургической обработке открытого перелома одного пальца и в больничной обстановке гильотинную ампутацию с опилом фаланги на одном уровне с мягкими тканями и закрытие культи стягивающим кисетным швом следует считать грубой ошибкой (рис. 157). Ошибочно также ампутировать и реампутировать пальцы в процессе нагноения. После таких операций болезни культей особенно часты и лечение их трудно.

Больной Н., 21 года. Он получил удар по левой руке соскользнувшей со станка тяжелой деталью. Первая помощь в цехе, госпитализация в медсанчасть, хирургическая обработка через сутки. Диагноз: закрытый перелом дистальной и средней фаланг IV—III пальцев, открытый перелом дисталmyюй фаланги II пальца и ушиб I пальца. Операция: металлоостеосинтез — фиксация отломков фаланг IV—III пальцев инъекционными иглами, частичное усечение дисталыюй фаланги указательного пальца.

Дальнейшее течение осложнилось инфекцией, производилась интенсивная антибиотикотерашш. Развился остеомиелит и частичный некроз тканей. Вторичная операция — усечение дистальной фаланги IV пальца, вычленение в проксимальном межфаланговом суставе III — II пальцев, удаление ногтя I пальца (рис. 158, см. вклейку). Заживление ран вновь осложнилось инфекцией. Применялись антибиотики, рентгенотерапия, лечебная гимнастика, физические факторы с незначительным эффектом.

Диагноз при консультации: твердый отек тыла кисти, приводящая контрактура I пальца, разгибательная контрактура пястно-фаланговых суставов, трофические язвы, остеомиелит культей пальцев, остеопороз фаланг, костей пясти и запястья, синдром «неуправляемой руки». Более 2 мес продолжались еще патогенетическое лечение и восстановительное обучение больного. Отменены антибиотики, тепловые процедуры, болезненные приемы массажа и лечебной гимнастики. Консультативно с невропатологом применялись различные виды новокаиновой блокады, криои энзимотерапия, витамины, гормональные и седативные препараты. Санаторное лечение. Пациент сохранил трудоспособность.

Итак, боль в культе пальца может зависеть от состояния мягких тканей (рубец, недостаточность лоскута, расстройство трофики), дистрофии и деформации ногтя, порочной костной культи (неровный опил, экзостоз, секвестр, костная дистрофия), инородных тел, лигатур, от невралгии, невромы пальцевых нервов. Указанные осложнения лечатся консервативно и устраняются хирургическим вмешательством.


Рис. 159. Оцепенение кисти. Больная Т., 56 лет. Ушиб кисти. Синдром «плечо-кисть» с постепенным развитием оцепенения.
а — вид кисти с тыла; б — вид здоровой и больной рук в боковой позиции.


Но когда боль в культе является следствием болезни центральной нервной системы, все вмешательства противопоказаны. Тогда больного лечит не только хирург, но и психоневролог.

Оцепенение кисти. Когда нарушается баланс между чувствительной и двигательной функцией, возникает синдром «неуправляемой руки». Утрата рефлекса управляемости ведет к бездействию, вызывающему: отек, застой, дистрофию мускулатуры, спазм сосудов, трофоневроз и развитие фиброза в соединительнотканных приборах кисти, приводящих к оцепенению кисти. Комплекс патологоанатомических изменений в тканях кисти при этом осложнении (остеопороз, амиотрофия, гелез, невриты, артриты, теносиновиты, полифиброзиты) приводит к полной недееспособности органа (рис. 159).

Прогноз неблагоприятен, так как и длительное лечение редко приводит к восстановлению функции. Лечение успешно протекает только у тех больных, которые проявляют большую волю и активность в процессе реабилитации.

Остеопорозу, твердому отеку и оцепенению кисти посвящено много работ, но единого взгляда на патогенез и терапию их еще нет. По данным Лериша (1961), трофоневрозы, особенно твердый отек кисти и оцепенение, излечиваются симпатэктомией, которую он рекомендует производить в начале заболевания.

Многократно и длительно наблюдая различные осложнения, в том числе тяжелые трофоневрозы, сопровождающиеся остеопорозом костей и оцепенением кисти, мы не прибегали к симпатэктомии. Мы достигали улучшения, применяя различные виды холодовой терапии, новокаиновой блокады, лечебную гимнастику! физиотерапию, иглотерапию, воспитывая у пострадавшего уверенность в выздоровлении, укрепляя в нем усилия и настойчивость. Предупредить развитие трофоневроза легче, чем лечить его. Для этого необходимо, как только появится первый симптом— щажение руки, полностью устранить боль и начать восстановительное обучение пострадавшего. Восстановительное обучение разработано учеными и практиками в период Великой Отечественной войны. Это — лечебно-педагогический процесс, направо ленный на устранение дисфункции, обучение пострадавшего владеть рукой, развивать новые навыки, компенсирующие утраченные функции.

Нередко хирургу приходится иметь дело и с сочетанными формами осложнений (13,4%). В большинстве случаев это тяжелые патологические процессы с нарушением функции скользящего аппарата, расстройством чувствительности и трофики тканей.

Многие из этой группы больных перенесли оперативные вмешательства (иногда и неоднократные), лечатся продолжительно и находятся в депрессивном состоянии, заранее предвидя утрату трудоспособности. В таких случаях целесообразно консультировать пациента с психоневрологом, дать ему отдых, изменить обстановку и обсудить дальнейшее трудоустройство.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти