Вопросы реабилитации после заболеваний и повреждений кисти

Успех реабилитации зависит от своевременного использования всего арсенала средств, предупреждающих осложнения в процессе лечения, и устранения возникших последствий. Реабилитация должна проводиться непрерывно, комплексно, коллективно с привлечением не только врачей различных специальностей, но и представителей профсоюза, социального обеспечения и других организаций в зависимости от конкретных обстоятельств.

Различаются следующие виды реабилитации: медицинская, включающая все лечебные и психологические мероприятия, способствующие восстановлению здоровья больного; социальная— развитие навыков самообслуживания в домашней, уличной и другой социальной среде; профессионально-производственная реабилитация — подготовка и освоение трудовой деятельности, т. е. выход из болезни, возвращение в производственную обстановку (А. Ф. Каптелин, 1976).

Реабилитация исходит из профилактических принципов здравоохранения и предусматривает заинтересованность и активное отношение больного к восстановлению своего здоровья. Еще Гиппократ отмечал, что больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности. Реабилитация при заболеваниях и повреждениях кисти неотделима от оказания первой медицинской помощи и лечения.

Труд определяет душевное, материальное и социальное положение человека. Больной не всегда может правильно оценить тяжесть травмы, последствия заболевания, поэтому врач, ставя диагноз, предусматривая прогноз, должен дать и социальнотрудовое определение пациенту. Такой клинический подход обеспечивает целенаправленное лечение и реабилитацию.

Хирурги уделяют должное внимание реабилитации пострадавших с обширными повреждениями кисти, совершенствуют и разрабатывают новые реконструктивно-пластические восстановительные операции. Им посвящена обширная литература, и они часто являются темой конференций и симпозиумов специалистов хирургии кисти. В этой главе мы не затрагиваем раздел реабилитации пострадавших с обширными травмами и разрушениями кисти, требующими реконструктивно-пластических восстановительных операций и протезирования.

Почти нет работ о реабилитации больных после заболеваний гнойной инфекцией кисти и пальцев, при болезнях дегенеративно-дистрофического характера. Между тем болезненные отголоски их часто выводят пациентов из строя, они периодически лечатся, имея листок временной нетрудоспособности с разнообразными диагнозами у врачей разных специальностей (хирург, невропатоло, терапевт, гомеопат).

В этой главе мы излагаем те повседневные ситуации, в которых оказывается врач хирургического или травматологического отделения поликлиники и больницы при затянувшемся выздоровлении пациента после заболевания или повреждения кисти, когда встает вопрос медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Задерживают возвращение больного на работу чаще всего два фактора: болезненные ощущения и ограничение функции кисти. Задача врача — установить причину их и принять меры к устранению.

Боль, как известно, сначала предупреждает человека о возникающей в теле опасности, но из механизма информации она становится болезнью, если своевременно не устранена причина ее. Поэтому снятие боли — первая задача врача, основное желание пациента и верный путь к реабилитации. Этому вопросу уже уделено внимание, и сейчас коснемся тех случаев, когда боль становится болезнью и осложняет реабилитацию.

Водитель автобуса Р., 47 лет, при исполнении служебных обязанностей получил множественную травму: ушибленную рану головы, сотрясение мозга, ушиб правого плеча и открытый перелом дистальной фаланги II пальца правой кисти. После стационарного лечения и отдыха больной поправился, чувствует себя хорошо, но беспокоит рана и деформация ногтя указательного пальца. Рентгенологически — очаг деструкции бугристости дистальной фаланги (0,2 X 0,2 мм). Больной уже получил курс рентгенотерапии, антибиотикотерапии, УВЧ, седативные препараты и витамины, но продолжает жаловаться на постоянные боли в пальце. Он оберегает кисть, с трудом переносит щадящие перевязки. Через месяц после травмы и обследования невропатологом и терапевтом мы оперировали больного. Диагноз — остеомиелит бугристости дистальной фаланги, врастающий ноготь. Обезболивание по Лукашевичу 1% раствором новокаина — 8 мл. После иссечения грануляций и рубцовой ткани оказалось, что свободных отломков и секвестров нет, закончили операцию резекцией бугристости, удалением ногтя и ситуационным швом раны. После операции боль обострилась, больной не спал ночи, повышалась температура, но местных симптомов воспаления почти не было, вскоре операционная рана покрылась струпом и зажила. Продолжающаяся боль и недееспособность кисти побудили нас консультировать пациента психоневрологом. Он установил у больного травматическую энцефалопатию с выраженным симптомом «сосредоточения боли» в пальце. Дальнейшее лечение синдрома «боль — болезнь» продолжалось в психоневрологическом диспансере.

Еще более продолжительное течение болезни наблюдалось у старшего техника геологоразведки П., 46 лет. Она на работе ушибла левую кисть. При незначительных объективных симптомах — следы гематомы на тыле левой кисти, ограничение подвижности пястно-фаланговых сочленений; она жаловалась на боль в руке. В дальнейшем, чем интенсивнее назначалась рассасывающая терапия, тем в большей степени развивались трофоневротические симптомы и недееспособность руки. Восстановление функции кисти продолжалось около полугода.

Психоневрологи считают, что продолжительное лечение хирурга усугубило у этой больной реактивную психопатию и синдром «боль—болезнь». Поэтому они рекомендуют более ранюю консультацию пациентов, у которых болезненные ощущения не уступают лечению и не соответствуют тяжести повреждения или заболевания. Как известно,, не существует органа в нашем теле, на который длительная болезнь не оказывала бы влияния. При не устраненной продолжительной боли в центральную нервную систему поступают болевые сигналы, и человек ощущает тягостную, непрерывную боль, иногда совершенно не соответствующую тяжести травмы или заболевания. В болезнь может превратиться любая боль (Г. Н. Кассиль, 1975).

Наблюдаются и обратные примеры, когда хирург, считая изъян незначительным, не заслуживающим внимания, отказывает пациенту в оперативном вмешательстве, наносит ему психическую травму и снижает его трудоспособность. Подобные ситуации часто встречаются при деформации кончика пальца.

В это время у больного на первый план выступают уже явные последствия болезни, например деформированный ноготь, щелевидный рубец дистальной фаланги, неполноценная культя, контрактура пальца и т. п., мешающие работе, в повседневной жизни и угнетающие его. В подобных случаях при отсутствии противопоказаний восстановить нарушенные соотношения можно только хирургическим вмешательством. Операции должны предшествовать клиническое обследование больного, подготовка кожи, разработка плана и обеспечение операции.

Устранение деформации ногтя

Богатое кровоснабжение ногтевого аппарата обеспечивает большие возможности восстановления нарушенных соотношений тканей, но усложняет оперативные вмешательства сильным и продолжительным кровотечением. Деформации ногтя, возникающие после открытых и закрытых переломов, ушибов дистальных фаланг, после панарициев, не только задерживают лечение, но иногда препятствуют возвращению пациента к своей профессии и почти всегда мешают ему. Больные с изъянами ногтя нуждаются в реабилитации (Verdan, Poulenas, 1974).

Выбор способа исправления деформации ногтя зависит от характера повреждения, желания пациента и опыта хирурга. Следует различать деформации, зависящие от повреждения только ногтевого ложа, деформации, зависящие от повреждения ростковой зоны ногтя, и смешанные формы.

Учащийся ПТУ, 17 лет, придавил деталью дистальную фалангу III пальца левой кисти. Образовалась подногтевая гематома, произведена трепанация, а затем удаление ногтя. Болен 5 нед, повязку не снимает так как кончик пальца болит, ноготь мешает (рис. 160). Диагноз: отслоенный деформированный ноготь III пальца левой кисти после ушиба. Реабилитация.

Профилактическая подготовка операционного поля: 5—6 дней ежедневно теплая (38—39°) мыльная ванна, самомассаж пальца с 10% линиментом синтомицина, УФ-облучение. Накануне операции — очистка кожи, асептическая повязка. Операция: обезболивание по Лукашевичу, ноготь удален и обнаружено, что поверхность ногтевого ложа от свободного края до корня заполнена рубцовой тканью, стягивающей свободный край и боковые ногтевые валики. Произведено иссечение рубца до надкостницы с сохранением матрикса, чтобы избежать наплыва свободного края валика, с лучевой и локтевой поверхности сделано клиновидное иссечение кожи. Раневая поверхность после гемостаза покрыта двумя слоями фибринной пленки, вырезанной, по форме ногтя. Деформация устранена полностью, через 2 мес вырос нормальный ноготь.


Рис. 160. Деформированный отслоенный ноготь после ушиба дистальной фаланги. Вид ногтя через 2 мес после травмы (а) и схема операции (б).


Экономист В., 33 лет, обратилась в косметическую лечебницу с просьбой устранить деформацию ногтя на I пальце левой кисти, возникшую год назад после двукратной операции паронихии. Ноготь у нее состоит из двух частей: ульнарной — плотной выпуклой, имеющей когтеобразный вид, и радиальной — плоской, тонкой расслаивающейся пластинки, их разделяет узкая полоска кожного валика (рис. 161). Больная сообщила, что ей дважды удаляли ноготь, по снова вырастает двойной ноготь, мешающий при работе. Диагноз — деформация ногтя I пальца левой кисти вследствие расщепления матрикса. Реабилитация — вмешательство по типу операции, описанной Johnson в 1971 году (рис. 162). После подготовки тканей под проводниковой анестезией в I межкостном промежутке и обескровливанием последовательно выполнены следующие этапы операции: произведено два симметричных разреза с лучевой и локтевой стороны от угла ногтевого валика до дистальной межфаланговой борозды. Лоскут отслоен — обнажены ногтевое ложе и прикрепление разгибательного апоневроза к фаланге (рис. 162, а, б). Удалены обе части деформированного ногтя и иссечен до кости рубец, разделявший ноготь (рис. 162, в). У локтевого и лучевого края ногтевого ложа произведены дополнительные разрезы. Топким распатором осторожно отслоено от надкостницы ногтевое ложе и приподнято, под пего подложен кусочек фибринной пленки (рис. 162, г). Центральные края лоскутов сближены и сшиты тончайшим непрерывным швом.


Рис. 161. Деформация ногтя после паронихии вследствие повреждения матрикса. Вид ногтя до операции (а) и через полгода после операции (б).


Рис. 162. Схема вмешательства по типу операции, описанной по Johnson (1971). Объяснение в тексте.


Фибринная пленка извлечена, ногтевое ложе и матрикс уложены на надкостницу (дополнительные боковые разрезы не сшиваются). Гемостаз. Раневая поверхность припудрена хорошо растертой гемостатической губкой, покрыта заранее приготовленным протезом ногтя из фибринной пленки. Тогда отвернутый лоскут кожи с эпонихией уложен на место; выждав остановку капиллярного кровотечения, раны кожи зашили леской (рис. 162, д). Первый слой асептической повязки пропитывается облепиховым маслом, легкая давящая повязка, иммобилизация на желобоватой шине. Через 2 нед сняты швы — первичное заживление ран кожи. Раневая поверхность ногтя под тонким струпом. УФ-облучение, асептическая повязка с облепиховым маслом, лайковый напальчник с вшитым в него (для предохранения от травмы) поролоновым протезом ногтя.

Через полгода пациентка сообщила, что ноготь хорошо сформировался, под ним заметен продольный рубец в виде белой полоски (см. рис. 161, б). Когда ростковая зона ногтя повреждена не в центре, а сбоку, образуется вросший или дополнительный торчащий ноготь (рис. 163). Многочисленные попытки устранить дефект срезанием ногтя оканчиваются рецидивом с образованием все более и более глубокой кровоточащей, болезненной щели у ногтевого валика. Реабилитация достигается после устранения изъяна в матриксе.

Смешанные виды деформации ногтя в большинстве случаев наблюдаются после костного панариция или травматических ампутаций кончика пальца, когда дистальная фаланга укорочена, уцелевшая часть ростковой зоны ногтя деформирована и растет или когтеобразный (рис. 164), или крошащийся ноготь. В подобных случаях восстановительное вмешательство двояко: лицам «тонких» профессий и женщинам молодого возраста рекомендуется пластическая операция (в руках специалиста). Пациентам, не настаивающим из эстетических соображений на пластических вмешательствах и работа которых не требует ногтевого захвата, деформированный ноготь удаляется вместе с матриксом и формируется безболезненный рубец.

Устранение щелевидных рубцов дистальной фаланги. Щелевидные рубцы наблюдаются после панарициев, ран, переломов, удаления опухолевидных образований. Они всегда мешают пациентам и удручают их. В плане и обеспечении операции нужно предусмотреть два момента: отношение рубца к дистальной фаланге и ногтю.


Рис. 163. Дополнительный ноготь при краевом повреждении матрикса.
Рис. 164. Когтеобразный ноготь после костного панариция дистальной фаланги.


Хирург, заранее не подготовившийся к операции и не обеспечивший ее необходимым инструментарием, протезом ногтя, может осложнить свое положение и не достичь успеха. Из 30 оперированных щелевидных рубцов у 21 больного рубец был спаян с костной фалангой, а у 10 сочетался с деформацией ногтя. Считается, что это осложнение наблюдается только после неудачного подковообразного разреза панариция, а в нашей практике у каждого шестого оно было после травмы.

В кратких выписках из историй болезни изложена реабилитация больных с различными видами щелевидных рубцов.

Инженер Д., 33 лет, уколол I палец правой кисти. Через сутки — острая боль. В медсанчасти сделали обкалывание пальца пенициллином. Рекомендованы горячие гипертонические ванны. На 5-й день — первая, на 7-й день — вторая операция подкожного панариция, антибиотикотерапия. Через 26 дней заживление раны с щелевидным рубцом (рис. 165), мешающим работать. Подготовка тканей, операция. Проводниковая анестезия в первый межпястный промежуток и дополнительная инфильтрация новокаином дистальной фаланги. Тщательное экономное иссечение рубца в мягких тканях. На рану наложены швы Доннати, асептическая повязка. Иммобилизация на шине. Швы сняты на 14-й день, заживление раны первичным натяжением. Самомассаж для формирования рубца. Выздоровление.

Намотчица, 3., 24 лет (левша); рубленая рана, открытый продольный перелом дистальной фаланги указательного пальца правой кисти. Через час в травматологическом пункте первичная обработка и шов раны.


Рис. 165. Щелевидный рубец дистальной фаланги после подкожного панариция. Вид пальца до (а) и после операции (б).


Нагноение, через 5 нед заживление раны с деформацией фаланги и образованием глубокого спаянного щелевидного рубца (рис. 166). Работать не может. Реабилитация. Подготовка тканей к операции. Больная предупреждена о возможности укорочения и деформации кончика пальца. Проводниковое обезболивание и обескровливание на пясти. Рубец на кончике пальца местами хрящевой консистенции пронизывает все ткани. Работая препаровочными изогнутыми острыми ножницами, постепенно удалось отделить часть мягких тканей, выделить рубцовый конгломерат с отломком бугристости фаланги.

В ране в тыльном лоскуте обнажились часть дистальной фаланги и ногтя, в ладонном лоскуте — оставшаяся часть мягких тканей. В дистальной фаланге тонким шилом сделаны два отверстия, не затрагивающие ногтевое ложе, ладонный лоскут пришит к тыльному через образованные каналы матрасным швом. Швы на кожу леской. Асептическая повязка. Иммобилизация на шине. Заживление первичным натяжением частично под струпом.


Рис. 166. Щелевидный рубец дистальной фаланги указательного пальца правой кисти. Вид пальца до (а) и после операции (в) и схема с рентгенограммы (б).


Рис. 167. Щелевидный рубец IV пальца, деформация ногтей и дистальных фаланг при сирингомиелии.


Больная через 24 дня переведена временно на работу учетчицы (до сформирования рубца). Через полгода работает по своей специальности. Копчик пальца укорочен, но хорошо сформирован, чувствителен, безболезнен при упоре. (рис.166, в).

Восстановительным операциям, пластике и протезированию ногтя и другим изъянам дистальной фаланги, препятствующим работе, всегда эстетически неприятным, посвящается сейчас много работ специалистов хирургии кисти (Н. С. Воронов, Э. Е. Заславский, 1970; Hoffman, 1973; Verdan, Paulenas, 1974; Bautista, 1975; Soeda с соавт., 1976).

От реабилитации больных с деформациями дистальной фаланги путем хирургических вмешательств следует воздержаться у страдающих алкоголизмом, психически неуравновешенных, а также при сирингомиелии (рис. 167), диабетическом артериите (рис. 168) и других системных, профессиональных и возрастных заболеваниях, снижающих регенеративные возможности организма.

Реабилитация больных после гнойной инфекции кисти и пальцев представляет значительные трудности, особенно после осложненных форм панарициев, тенобурситов и флегмон.

Общеизвестно, что уже на самых ранних стадиях воспаления отмечается пролиферация клеточных элементов. Избыточный пролиферативный процесс способствует развитию соединительнотканных и фиброзных элементов, прежде всего во вспомогательных приборах сухожилий, периартикулярных (параартикулярных) образованиях и межфасциальных пространствах (к периартикулярным тканям относятся окружающие сустав мышцы, межмышечные соединительнотканные образования, перегородки, прослойки рыхлой соединительной ткани, связки, слизистые сумки).

В результате пролиферации возникают отеки, тугоподвижиость, контрактуры, анкилозы, стягивающие болезненные рубцы. Развитию осложнений способствуют продолжительная боль, ишемия тканей, нагноение, дренажи, тампоны, ванны, ошибки при иммобилизации, при антибиотикотерапии, при операциях и в процессе комплексного лечения, на которые мы обращали внимание.


Рис. 168. Деформация, отек пальцев и трофические язвы при диабетическом артериите.


После продолжительного нагноения, часто неоднократных операций из стационара больной возвращается в поликлинику.

Он удручен болезненными ощущениями, часто распространяющимися по всей руке, тугоподвижностью сочленений, чрезвычайной чувствительностью руки к охлаждению, гипоили гиперестезией кожи кисти и пальцев. Это очень ответственный момент для хирурга поликлиники — он может передать больного для долечивания в реабилитационный центр или сам заканчивать лечение. Решение этого вопроса всегда индивидуально и должно основываться на понятных пациенту объективных доводах, если он направляется в новое для него лечебное учреждение: например, отсутствие в поликлинике необходимой для восстановления трудоспособности аппаратуры, приборов и специалистов, владеющих особыми навыками (механотерапия, рентгенотерапия, грязелечение, психотерапия и т. п.). Опыт показывает, что большую часть пациентов хирурги поликлиник ведут до выздоровления.

Прежде всего хирургу приходится обеспечить чистоту раны и кожи кисти, исключить наличие затеков, очагов некроза, костных и сухожильных секвестров, затем нужно стремиться улучшить капиллярный кровоток и трофику тканей, применяя внутрь и местно средства, влияющие на процессы тканевого обмена (витамины, метилурацил, гепарин, энзимы, гормоны и т.п.).

При выписке больного, при перемене стационарного режима на домашний, обычно более активный, часто обостряется еще не вполне излеченный воспалительный процесс. Начатое в стационаре восстановительное лечение из-за болезненных ощущений часто прекращается или производится недостаточно. Между тем каждый день отсрочки движений увеличивает тугоподвижность, способствующую развитию адгезивного процесса в периартикулярных тканях сочленений пальцев и кисти. Инстинкт самосохранения заставляет больного искать болеутоления в покое, тепле и повязке.

Если в эти дни не уговорить, не убедить пациента, не помочь ему активно участвовать в реабилитации, то быстро развиваются трофические расстройства — отек, декальцинация, контрактура, и возникнет синдром «неуправляемой руки». Чтобы избежать столь тяжких последствий гнойной инфекции, нужно выяснить причину обострения боли. Часто за день, иногда и в день выписки больного из стационара, заканчивается курс лечения физическими факторами (УФО, УВЧ, рентгенотерапия и др.), прекращается антибиотикотерапия, снимается иммобилизующая повязка — все то, что облегчало его болезнь, стало для него привычным и нужным.

Конечно, как выписка больного, так и отмена процедур клинически обоснованы, но больным воспринимаются индивидуально. Поэтому хирург поликлиники должен вникнуть в жалобы пациента, оценить его отношение к стационарному лечению и убедить его в непрерывности дальнейшей терапии. Для снятия боли, для обеспечения функционального лечения приходится иногда вновь наложить облегченную гипсовую или иную повязку, иммобилизующую болезненную зону, облегчающую движения. Например, после флегмоны кисти и тенобурсита поддерживающая съемная ладонная лонгета от средней ладонной борозды до середины предплечья облегчает движение пальцев. Для снятия боли целесообразно также, не откладывая, произвести хлорэтиловую или новокаиновую блокаду: паравертебральную, параартикулярную или регионарную.

Напомним, что основным моментом в действии хлорэтиловой блокады является воздействие на нервную систему. Холодовая блокада периферического отдела нервной системы (болевая зона и паравертебральная) приводит к снятию патологических рефлексов в скелетных мышцах, в кровеносных сосудах и способствует восстановлению функционально-трофических соотношений.

После гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев боль в плече и надплечье бывает иногда более резко выражена, чем в кисти. На это указывают болезненные гипертонусы мышц и гелоидные изменения кожи. Это обстоятельство нужно учитывать при блокаде и назначении физиотерапии и включать область шейных симпатических узлов. Много времени и внимания должен уделить хирург и методист лечебной гимнастики при реабилитации больному, перенесшему гнойную инфекцию кисти. Прежде всего необходимо найти для пациента оптимальное положение руки, в котором безболезненно и более свободно будет производиться основная часть урока. В большинстве случаев оно соответствует положению конечности на уровне плечевого сустава.

Для данной группы больных особенно необходимы не обостряющие боли кратковременные, часто повторяемые задания («каждый час — 5 мин») и постепенное целенаправленное воспитание воли пациента для восстановления функции кисти. Большое значение в реабилитации больных гнойной инфекцией кисти имеет комплексная терапия не только воспалительного очага, но и общего состояния здоровья. Мы неоднократно наблюдали у наших пациентов обострение туберкулезной инфекции, язвенной болезни, псориаза и других хронических недугов, поэтому необходимо не только пристально следить за ходом воспалительного процесса, но и всесторонне обследовать пациента. При этом следует учитывать, что больные гнойной инфекцией кисти в стационаре часто получают интенсивную антибиотикотерапию и у них хотя и не часто, по наблюдаются общеизвестные осложнения: от невинных аллергических реакций до выраженных кандидозов (В. И. Стручков с соавт., 1975).

Значительные трудности возникают, когда в процессе реабилитации выясняется необходимость дополнительных операций (секвестрэктомии, тендоэктомии, ампутации и т. п.). По нашим данным, они требовались 9% больных. Хирург должен убедить пациента в необходимости операции и повторной госпитализации. Восстановление трудоспособности при хроническом тендовагините. Дифференциальная диагностика хронического тендовагинита затруднительна, а реабилитация зависит от своевременного распознавания, поэтому мы сообщим наш опыт.

Первый случай хронического тендовагинита после панариция мы наблюдали в 1967 году у работницы кондитерской фабрики К., 31 года. Она жаловалась на периодическое обострение боли, припухлость и постепенное ограничение подвижности указательного пальца правой кисти. 7 мес назад она лежала у нас в стационаре по поводу сухожильного панариция, проводилось лечение внутривенным введением пенициллина с застойной гиперемией.

Наблюдалось замедленное абортивное течение гнойного процесса в сухожильном влагалище, и больную не оперировали. Произведено 11 инъекций, и больная выписалась. В поликлинике она получила курс УВЧ и озокерита и через 33 дня вышла на работу. Однако обострения процесса вынуждают ее прерывать работу и лечиться. При обследовании кисти в зоне сухожильного влагалища указательного пальца определяется ограниченная болезненная припухлость, напрягающаяся при сгибании (рис. 169). Полное сгибание и разгибание пальца невозможно.

Распознавание хронического тендовагинита основывается на сведениях анамнеза о бывшем остром гнойном процессе, указаниях на периодические обострения боли, припухлость и ограничение функции. Схематично патогенез продолжительного, отграниченного процесса в сухожильном влагалище можно рассматривать как затянувшееся под влиянием интенсивной антибиотикотерапии асептическое воспаление с развитием слипчивого теносиновита, тендинита и вторичной контрактуры. Дифференцировать нужно от травматического, профессионального, специфического (туберкулезного, бруцеллезного, ревматоидного) тендовагинита, заболеваний вспомогательных приборов, опухолевидных образований, контрактуры Дюпюитрена.


Рис. 169. Хропический тепдовагинит сгибателей указательного пальца правой кисти после панариция


Распознавание хронического тендовагинита становится тем более затруднительным, чем больше прошло времени от начала заболевания острым гнойным сухожильным панарицием. Реабилитация в каждом случае индивидуальна — все виды электро-, свето-, теплои грязелечения с целью рассасывания дают кратковременное улучшение, а иногда даже обостряют и усугубляют адгезивный процесс. Паллиативные хирургические вмешательства: частичное иссечение влагалища и спаек, капсулорафия — способствуют восстановлению функции (Е. В. Усольцева, 1975).

Реабилитация больных хроническим тендовагинитом пальцев, возникающим от перенапряжения, затруднительна в социальном отношении, так как связана с необходимостью перемены профессии. Причиной их чаще бывает не тяжелый физический труд, а мелкая однообразная быстрая работа, иногда в вынужденной неудобной позе, требующая продолжительного напряжения пальца. Интенсивная продолжительная нагрузка с повторением однотипных движений, превышающих порог выносливости, приводит к развитию микротравматической болезни с развитием асептического воспаления и адгезивных процессов. Заболевание развивается медленно и продолжается несколько лет, постепенно снижая трудоспособность и квалификацию пациента (А. Н. Грацианская, А. В. Гринберг, 1963, и др.).

Вышивальщица П., 43 лет, левша, более 10 лет находится под нашим наблюдением. Заболевание кисти возникло остро после срочной трудоемкой художественной вышивки и прошло после отдыха. Затем боль в руке возникала периодически и сосредоточивалась в III пальце левой кисти. Многократно и продолжительно лечилась различными физическими факторами, протеолитическими и гормональными препаратами, дважды оперирована — удален ганглий сухожильного влагалища, произведена лигаментотомия кольцевидной связки III пальца. Однако с каждым годом лечебные мероприятия дают все менее стойкий эффект, нарастает ограничение функции кисти.


Рис. 170. Хронический тендовагинит сгибателей III пальца левой кисти от перенапряжения. Вид кисти до (а) и после (б) операции. На фрагменте — «рисовые тела».


Припухлость на ладонной поверхности III пальца стала постоянной, напряженной, отчетливо ограниченной зоной сухожильного влагалища пальца. При ощупывании в нем определяются плотные тела, легкий скрип при движении и контрактура дистального межфалангового сочленения (рис. 170).

Прошло уже 4 года, как мы оперировали больную третий раз с диагнозом: прогрессивный, продуктивный хронический тендовагинит сгибателей III пальца левой кисти. Операция под проводниковой анестезией и при обескровливании. Из двух лоскутных разрезов произведено частичное иссечение влагалища с сохранением тыльной стенки его и поддерживающих связок. Сухожильное влагалище оказалось утолщенным на всем протяжении, кольцевидные и крестовидные связки истончены, а мезотенониальные отечны и в спайках, в проксимальном завороте — грануляции. Сухожилия сгибателей сохранили блеск и скольжение, на уровне проксимального заворота влагалища имеется незначительное луковицеобразное утолщение. Операция закончена гемостазом и глухим швом ран, асептическая повязка, иммобилизация пальцев на валике. Заживление ран первичным натяжением. Практически через 2 нед после операции больная пользовалась рукой, как здоровой.

Мы осматривали больную через полгода, год и более — она здорова, работает, вяжет, вышивает, шьет, ведет домашнее хозяйство, боли в руке нет. Рубцы на пальце сейчас едва заметны, функция почти в полном объеме. Кроме приведенного случая, мы имеем еще пять наблюдений прогрессирующего тендовагинита при работе, связанной с постоянным перенапряжением отдельных пальцев кисти.


Рис. 171. Разгибательная контрактура V пальца левой кисти при повреждении сухожилия глубокого сгибателя. Вид пальца через 10 дней после травмы.


Рис. 172. Сгибательная контрактура IV—V пальцев и трофическая язва дистальной фаланги. Вид правой кисти через год после операции контрактуры Дюпюитрена.


Наблюдая пациентов во всех фазах воспаления, годами лечащихся разнообразными средствами, отмечаем, что пока не устранено профессиональное перенапряжение, процесс прогрессирует, не поддается терапевтическому воздействию даже у молодых людей. Если условия труда и быта пациента не позволяют внести существенные изменения в его специальность, то целесообразно произвести частичное иссечение сухожильного влагалища в фазе экссудации.

Эта несложная операция должна быть выполнена в надлежащей обстановке, планово, после обследования и подготовки пациента и хирурга (Е. В. Усольцева, 1976).

В реабилитации нуждаются больные и с другими видами контрактур пальцев и кисти, являющихся последствием повреждений и заболеваний. Хирург поликлиники, травматологического пункта или больницы должен их правильно диагностировать, определить срочность операции, разъяснить пациенту необходимость ее и направить его в то лечебное учреждение, где будет выполнено вмешательство.

Токарь О., 21 года, с разгибательной контрактурой V пальца левой кисти, обратившийся через 10 дней после резаной раны с повреждением сухожилия глубокого сгибателя пальца (рис. 171), нуждается в срочном вмешательстве (шов сухожилия), выполнимом в районном или областном травматологическом отделении стационара.


Рис. 173. Ишемическая контрактура собственных мышц левой кисти после сдавления.


Рис. 174. Контрактура правой кисти и пальцев после ожога.


Больная Л., 33 лет, научный сотрудник, нуждается в направлении в специальное отделение хирургии кисти или в нейрохирургическую клинику для восстановительной микрохирургической операции по поводу сгибательной контрактуры IV—V пальцев правой кисти (рис. 172), незаживающей операционной раны и трофической язвы дистальной фаланги IV пальца (осложнение после операции контрактуры Дюпюитрена).

Бетонщик Ж., 50 лет, с ишемической контрактурой собственных мышц кисти (рис. 173), развившейся после сдавления кисти, и наладчик станков К., 38 лет, с послеожоговой контрактурой кисти (рис. 174), нуждаются в реконструктивно-пластических вмешательствах, выполнимых в специальных отделениях хирургии кисти.

Реабилитация больных с ревматоидным поражением сочленений кисти иногда достигается паллиативным вмешательством — частичной синовэктомиеи суставной капсулы или сухожильного влагалища с целью снятия боли, улучшения функции и предупреждения контрактуры. По направлению ревматологов мы произвели 20 частичных синовэктомий проксимальных межфаланговых суставов пальцев у женщин в возрасте 32—47 лет в экссудативной фазе инфектартрита. Оперировали один палец, хотя имелось поражение нескольких и на обеих руках. Больные указывали на «самый» болезненный, упорный, мешающий палец, что обычно совпадало и с более выраженной в нем клинической картиной. Операции производились под проводниковой анестезией в межпястных промежутках. Схема операции: тыльным Г-образным разрезом обнажается сустав, отсепаровывается почти не содержащий подкожной клетчатки лоскут и берется на «держалки». Рана раздвигается, и осматривается сустав. Часто в ще лях истонченного разгибательного апоневроза видны выпячивания отечной капсулы. Они захватываются зажимом Холстета и слегка потягиваются, приподымаются и иссекаются. В капсуле образуются 2—3 окна, через которые осматривается сустав, удаляются грануляционная ткань (если таковая имеется) и спайки.

Полость сустава промывается перекисью водорода или раствором антибиотиков, иногда вводится гидрокортизон. Капиллярное кровотечение останавливается прижатием и выжиданием, кожный лоскут пришивается, накладывается асептическая повязка, гипсовая или алюминиевая ладонная шина от средней ладонной борозды до кончика пальца на 8—10 дней. У всех больных раны зажили первичным натяжением, но у двух при снятии швов в суставе был выпот, произведена пункция — удалено около кубика серозно-геморрагической жидкости.

Нам известны следующие результаты: 5 больных считают, что после операции выздоровели, у них перестали болеть суставы, улучшилась картина крови, они стали вновь трудоспособными, ревматологи отметили стойкую ремиссию. У 3 больных прекратились боли в пальцах оперированной руки, у 9 затих процесс только в оперированном суставе — они обрели покой и приспособились к труду. У одной пациентки улучшения не наступило.

При исследовании удаленных кусочков суставной капсулы отмечены гипертрофия и гиперплазия ворсинчатой ткани с развитием в отдельных участках грануляций. О подобных исходах операции сообщают отечественные и зарубежные авторы, имеющие более значительный опыт (В. П. Павлов, 1974).

По мнению ревматологов, указанные паллиативные вмешательства целесообразны в комплексе реабилитационных методов при ревматоидных полиартритах. Реабилитация больных в пролиферативной фазе инфектартрита — это уже комплекс этапных ортопедо-хирургических вмешательств.

Значительные трудности представляет иногда реабилитация больных после операции контрактуры Дюпюитрена. После выписки из стационара с указанием на «первичное заживление раны» на 12—14-й день больной приходит к хирургу поликлиники, который нередко видит разошедшиеся края раны, отечную кисть, едва двигающиеся пальцы. При таком положении хирург должен срочно уточнить причину, так как, допустив незначительные ошибки ведения раны, можно аннулировать результат операции. Причины расхождения краев раны: раннее снятие швов, недостаточность репаративного процесса в ране, зависящая от общего состояния больного и локальных условий (кровотечение, отек кисти, гематома, краевой некроз, раневая инфекция и др.).

Нужно отличать раневую инфекцию от асептических явлений экссудации и пролиферации, свойственных заживлению раны. Для этого необходимо тщательно расспросить и осмотреть больного и сопоставить признаки асептического и гнойного воспаления (см. табл. 4). Из расспроса больного иногда выясняется, например, дополнительная травма кисти после выписки из стационара, преждевременное самостоятельное снятие повязки, иногда и предпринятое лечение по поводу распирающих, дергающих болей. Для осмотра руки необходима чистота кожи, так как часто она загрязнена следами операции. При расхождении краев раны, зависящем от недостаточности кожного шва, иногда краевого некроза, нужно асептично удалить отслоившийся эпидермис, облучить рану УФ-лучами, наложить асептическую повязку, сближающую края раны, иммобилизовать кисть, назначить УВЧ-терапию и продолжать наблюдение за раной и общим состоянием больного.

Когда расхождение раны зависит от гематомы, нужно убедиться— продолжает нарастать кровоизлияние или оно является следствием недостаточной остановки кровотечения во время операции.

При поверхностной гематоме для ее опорожнения достаточно осторожно браншами пинцета раздвинуть края раны. При глубоких гематомах в межпястных пространствах ни этот прием, ни пункция неэффективны — нужно способствовать рассасыванию ее физическими, медикаментозными средствами и лечебной гимнастикой. Иногда показаны вторичная обработка и шов операционной раны. Более частой причиной расхождения и некроза краев является отек. Отек ткани — один из симптомов асептического воспаления — наблюдается почти у всех больных, он бывает ограничен операционной раной и рассасывается к снятию швов. Затянувшийся отек, распространяющийся на ладонную и тыльную поверхность кисти и пальцев, — это или мягкий застойный, или твердый трофоневротический отек, требующий продолжительного целенаправленного лечения, часто вызывающий стойкие изменения в сумочно-связочном аппарате суставов.

Почти такие же трудности реабилитации после выписки из стационара наблюдаются у пострадавших с открытыми и закрытыми переломами фаланг и пястных костей, множественными и сочетанными повреждениями кисти. Боль, отек, тугоподвижность сочленений, раневая инфекция затрудняют самообслуживание, угнетают больного, надолго задерживают его выздоровление.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти