Сухожильный панариций I и V пальцев кисти

Среди гнойно-воспалительных заболеваний сухожильного аппарата кисти сухожильный панариций I и V пальцев занимает несколько автономное положение. Право на подобную клиническую обособленность в литературе объясняется существующей анатомической связью сухожильных влагалищ крайних пальцев кисти с лучевой и локтевой синовиальными сумками (Б. Бойчев и др., 1971; Д.Ф. Скрипниченко и др., 1981; И.Г. Гришин и др., 1985). В этом объяснение развития синовиальных и перекрестных флегмон кисти, в то время как воспалительный процесс в области смежных пальцев (II, III, IV) протекает преимущественно изолированно, в пределах сухожильного влагалища (Е.В. Усольцева, К.И. Машкара, 1986; В.А. Попов, В.В. Воробьев, 1986).

Однако в категоричности подобной точки зрения на патогенез флегмон синовиальных сумок кисти можно усомниться хотя бы потому, что живые ткани сухожильных влагалищ в ответ на инфекционное раздражение способны к выработке защитных барьерных механизмов в виде остро-развивающегося отека и набухания, заканчивающихся образованием спаек или сращений, подобных известному защитному механизму серозных оболочек и сальника в брюшной полости при формировании аппендикулярного инфильтрата.

Аргументами в пользу правомерности подобных утверждений служат полученные нами фактические данные морфометрических исследований подкожной и рыхлой клетчаток пальцев и кисти [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч. 1. - Гродно: ГрГУ, 1997. -С. 6-22]. Установлено, что глубокий околосухожильный слой подкожной клетчатки крайних пальцев кисти и клетчатка околосиновиальных сумок ладони представляют единое тканевое пространство. Его формирующей основой является рыхлая соединительная ткань. По мере проксимального смещения от фаланг пальцев к синовиально-сумочным образованиям кисти доля рыхлой соединительной ткани увеличивается. Поэтому остроразвивающийся воспалительный процесс в подкожной клетчатке на уровне сухожильных влагалищ I и V пальцев стремительно перемещается вдоль сухожильных влагалищ в сторону наименьшего тканевого сопротивления в область концентрации рыхлой клетчатки, охватывающей поверхность лучевой и локтевой синовиальных сумок. В подобных анатомических условиях инфекция из зоны лучевой синовиальной сумки свободно может переместиться в рыхлую клетчатку окололоктевой синовиальной сумки, спровоцировав таким образом формирование перекрестной или И-образной флегмоны кисти.

Уточнение анатомических деталей патогенеза сухожильного панариция и механизма вовлечения в этот процесс синовиальных сумок ладони имеет важное значение в выработке патогенетических приемов его хирургического лечения в пределах смежных пальцев кисти.

Следует также отметить, что острый воспалительный процесс при сухожильном панариции I и V пальцев в начальном периоде развития протекает ограниченно, в анатомических пределах сухожильных влагалищ пальцев. И только в условиях длительного самостоятельного развития заболевания или в результате нерационального лечения он приобретает тенденцию к прогрессированию и перемещению в сторону скопления рыхлой клетчатки глубоких анатомических образований ладони кисти.

Сухожильный панариций I пальца кисти. Источником развития сухожильного панариция I пальца кисти является случайная микротравма или прогрессирующий гнойно-воспалительный очаг подкожной клетчатки дистальной или проксимальной его фаланг. Механизм формирования сухожильного панариция первого пальца кисти имеет общую патофизиологическую основу с развитием сухожильного панариция в пределах смежных пальцев кисти. Гнойно-воспалительная инфильтрация глубокого слоя подкожной клетчатки вовлекает в патологическую реакцию и тканевые элементы сухожильного аппарата большого пальца. Под действием накапливающихся в гнойно-воспалительном очаге подкожной клетчатки токсических веществ в околосухожильной зоне нарушаются микроциркуляционные процессы. Замедление естественного тока крови, лимфы усиливает застойные явления в тканях, способствует образованию в синовиальной полости сухожильного влагалища серозного реактивного, а затем и гнойного экссудата. В случае задержки хирургического лечения воспалительный процесс по ходу рыхлой соединительной ткани и по заполненному экссудатом пространству полости сухожильного влагалища устремляется в проксимальном направлении в сторону лучевой синовиальной сумки кисти.

Следует отметить, что в научной литературе отсутствуют исследования, которые могли бы пролить свет на последовательность и механизм вовлечения в острый инфекционный процесс элементов скользящего сухожильного аппарата пальца. Однако нет сомнения в том, что невозможно «полноценное» развитие флегмозного процесса при сухожильном панариции без вовлечения в этот процесс подкожной клетчатки.

Тем не менее, наличие гноя в подкожной клетчатке при сухожильном панариции в современной литературе обычно объясняется его пассивным затеканием из дефекта разорванной стенки переполненной воспалительным экссудатом полости сухожильного влагалища (Е.Л. Яновский, И.Г. Дехтярев, 1953; А.В. Григорян, 1978). И никак не воспринимается, что воспаление подкожной клетчатки является первоначальным этапом формирования сухожильного панариция, а образование гнойного экссудата в полости сухожильного влагалища - вторичный процесс.

Лечение сухожильного панариция I пальца проводится с учетом клинически установленной фазы воспалительного процесса.

В фазе серозной инфильтрации сухожильный панариций лечится консервативно-абортивным методом. Эффективным приемом лечения ранней формы сухожильного панариция является местная пролонгированная гипотермия [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч. 1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 100-112] или регионарная инфузия антибиотиков широкого спектра действия (Л.Г. Фишман, 1963; М.И. Лыткин, И.Д. Косачев, 1975).

В гнойно-некротической фазе развития сухожильного панариция показано хирургическое лечение. Доступ к гнойно-воспалительному очагу обеспечивается средне-боковыми парными разрезами на уровне проксимальной фаланги пальца.

Производится ревизия гнойно-воспалительного очага и дается оценка патофизиологическим изменениям со стороны подкожной клетчатки и стенок сухожильного влагалища длинного сгибателя большого пальца. При установлении гнойно-воспалительных изменений последовательно (с использованием метода дольчатого иссечения) производится хирургическая обработка прилежащей к поверхности сухожильного влагалища инфицированной клетчатки. Раневая поверхность обильно интиллируется раствором антисептика. Затем продольным разрезом вскрывается полость сухожильного влагалища. Щелевидное пространство сухожильного влагалища промывается фурацилином или раствором антибиотика. Рана осушивается. Оценивается степень гнойно-некротических изменений сухожильного аппарата. Используя прием дольчатого иссечения, производится тщательное удаление гнойно-некротических участков как со стороны поврежденного сухожильного влагалища, так и сухожилия мышц сгибателя пальца вплоть до его резекции. После окончания хирургической обработки раневая поверхность промывается антисептиком.

В полость сухожильного влагалища через один из боковых разрезов вставляется хлорвиниловая ниппельная трубка для ее фракционной инстилляции в послеоперационном периоде. Рана дренируется. Ниточный дренаж проводится поверх фиброзного сухожильного влагалища. Накладывается асептическая повязка. Осуществляется иммобилизация кисти. На протяжении первых 4-5 суток послеоперационного периода назначается внутримышечное введение антибиотиков. При тяжелом течении инфекционного процесса показана регионарная антибактериальная терапия.

Первая смена повязки производится спустя 2-3 дня после операции. Осуществляется послабление ниточного дренажа. Полость сухожильного влагалища инстиллируется раствором антибиотиков и раневых энзимов. Проводится сеанс местной противоотечной гипотермии. Дальнейший ход лечебных действий зависит от динамики регрессирования раневого процесса. На 4-5 сутки после удаления дренажей рекомендуются УВЧ и УФО-терапия. Применение ручных ванн в процессе лечения сухожильного панариция считаем нецелесообразным.

Сухожильный панариций V пальца.

Механизм развития воспаления при сухожильном панариции V пальца подобен последовательности нагноения сухожильного аппарата большого пальца кисти. Клиническая картина его развития описана нами ранее [Мелешевич А. В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. - Гродно: ГрГУ, 1997. -С. 45-47]. Воспалительный процесс закономерно проходит две фазы развития: серозно-инфильтративную и гнойную.

Лечение серозно-инфильтративной фазы проводится консервативным путем при помощи местной пролонгированной гипотермии или методом регионарного депонирования антибиотиков в тканях воспалительного очага. Гнойно-некротическая фаза сухожильного панариция V пальца лечится хирургическим методом. Под наркозом или местной анестезией на уровне средней и проксимальной фаланг пальца производятся парные средне-боковые разрезы. Обнажаются воспаленная подкожная клетчатка и поверхность сухожильного влагалища. Способом дольчатого иссечения производится хирургическая обработка гнойно-воспалительного очага: сначала - в пределах инфицированной подкожной клетчатки вдоль сухожильного влагалища, а затем - анатомических элементов сухожильного аппарата. Вскрытый гнойный очаг освобождается от гнойного экссудата. Визуально оценивается жизнеспособность сухожилий мышц сгибателей пальца. Производится тщательное иссечение девитализированных тканей. Полость сухожильного влагалища обильно промывается антисептиком, затем дренируется ниппельной хлорвиниловой трубкой, через которую осуществляется орошение анатомических элементов сухожильного влагалища раствором антибиотиков или раневых энзимов. Выполняется ниточный дренаж ран гнойно-воспалительного очага на уровне подкожной клетчатки. Операция завершается наложением сухой асептической повязки.

Кисть иммобилизируется гипсовой лонгетой. Проводится общая или регионарная антибактериальная терапия. На третьи сутки после операции выполняется первая смена повязки. Послабляются ниточные дренажи. Для снятия инфекционно-травматического отека проводится сеанс местной пролонгированной гипотермии. Через два-три дня проводится регулярная смена пропитанного гноем перевязочного материала. На 3-5 сутки после прекращения выделения гноя извлекается ниппельная трубка, а затем - дренаж подкожной клетчатки. Чем тщательнее выполнена хирургическая обработка гнойно-воспалительного очага, тем короче период экссудации. В среднем при сухожильном панариции он продолжается 5-7 суток.

А.В. Мелешевич