Флегмона кисти

Флегмона кисти развивается в результате мелкой производственной или бытовой травмы, широко распространена среди населения, нарушает здоровье и приводит к потере трудоспособности. Однако по частоте встречаемости флегмоны кисти уступают гнойно-воспалительным заболеваниям пальцев верхней конечности. На протяжении 10 лет (с 1954 по 1963 год) из 2845 больных, лечившихся в 1-ой городской поликлинике с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти, с флегмоной кисти зарегистрированы 275 человек, что составляет 9,7% от общей заболеваемости. Спустя десять лет (с1964 по 1973 год) в том же медицинском учреждении из 2910 лечившихся больных с теми же заболеваниями, на флегмонозно-абсцедирующие процессы кисти приходилось 422 пациента, что составляет 14,5% от числа лечившихся (А.В.Мелешевич, С.А.Павлович, 1987). За пятилетний период (с 1995 по 1999 год) среди 215 госпитализированных в хирургический стационар 4-ой городской клинической больницы с различными формами панариция и гнойными заболеваниями кисти больных с флегмонами кисти было 86 человек, что составляет 40% от общего числа поступивших на лечение.

Флегмона кисти протекает с местными и общими симптомами заболевания. Местное проявление болезни выражалось в локальной гиперемии кожи, развитии инфильтрата, отечности и нарушении функции кисти; общие симптомы проявляются болью в кисти, явлениями интоксикации организма, недомоганием, слабостью и головной болью, повышением температуры.

В регионе кисти различают пять анатомически четко обозначенных областей, каждая из которых может являться местом развития гнойно-воспалительного процесса. К ним относятся:
1) в дистальном отделе ладони места проекций кожи на три дефекта ладонного апоневроза;
2) область тенара;
3) область гипотенара;
4) область среднего ладонного пространства (поверхностного и глубокого);
5) тыльная поверхность кисти.

Нами изучены топографическое положение и продолжительность лечения флегмон кисти у 86 больных, лечившихся в стационаре хирургического отделения.



Правомерность анатомо-топографического распределения флегмон кисти находит подтверждение и в индивидуальных сроках продолжительности их лечения, о чем свидетельствуют приведенные в таблице сравнительные цифровые показатели. Исключением являются результаты продолжительности лечения больных поверхностными и глубокими флегмонами среднего ладонного пространства. Как видно из таблицы, разницы в сроках лечения между ними нет. Отсюда вытекает вопрос: существуют ли какие-то особые анатомические условия строения этой области, которые бы давали право делить среднее пространство на отдельные ярусы. Согласно проведенным нами морфометрическим исследованиям, оба упомянутых анатомических пространства до 75% заполнены рыхлой соединительной тканью и имеют одинаковые структуру и тканевое содержание. Между тем, анатомическое деление среднего ладонного фасциального пространства на поверхностное и глубокое имеет свою предысторию. В монографии «Панариций и его лечение на основе методов А.В. Вишневского» А.Н. Рыжих (1953) отмечает, что по характеру проявления флегмонозного процесса среднее ладонное пространство следует подразделять на поверхностное и глубокое. Подобной точки зрения придерживаются Д.Ф. Скрипниченко и др. (1981). A. Kanavel (1933), В.Ф. Войно-Ясенецкий (1956), Е.В. Усольцева, К. И. Машкара (1986). А.П. Чадаев и др. (2001) придерживаются противоположной точки зрения. Они рассматривают эту форму нагноения как общую для поверхностного и глубокого отделов среднего ладонного пространства кисти. Отсутствие различий в сроках хирургического лечения поверхностной и глубокой флегмоны кисти непосредственно подтверждает справедливость мнения упомянутых авторов. Следовательно, среднее ладонное пространство с позиций топографии и патогенеза флегмонозного процесса нужно рассматривать как анатомически единое тканевое образование.

Ладонный апоневроз кисти является своеобразной мембраной между двумя контрастирующими по структуре и тканевому составу анатомическими средами - поверхностной (подкожной) и глубокой, включающей единое среднее фасциальное пространство.

Между кожей и поверхностью апоневроза находится тонкий слой подкожной клетчатки ладони. Согласно выполненным нами морфометрическим исследованиям [Мелешевич А. В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С.6], основу подкожной клетчатки ладони в 76-77,9% состава занимает плотная соединительная ткань, в то время как на долю рыхлой соединительной ткани приходится от 18,7 до 21,3%, жировой - от 2,7 до 3,4%. Плотные тканевые структуры подкожной клетчатки представлены многочисленными системно расположенными между дермой и поверхностью апоневроза тканевыми жгутиками, максимально ограничивающими смещаемость кожного покрова ладони и удерживающие его в состоянии функционального натяжения. В промежутках между отмеченными жгутиковыми очажками формируются фиброзные ячейки, плотно заполненные жировыми клетками. При глубоком рассечении кожи жировые ячейки, освободившись от внешнего давления окружающих их оболочек, заметно распрямляются и выступают на поверхности разреза в виде мелкозернистых бугорков.

Борозды на поверхности ладони формируются за счет частокола фиброзных жгутиков, прочно фиксирующих линии прогибов кожи к поверхности ладонного апоневроза. В результате кожа ладони, тонкий слой подкожной клетчатки и подлежащий апоневроз формируют единое анатомо-функциональное образование.

К поверхностному отделу подкожной клетчатки ладони относятся и жировые подушечки комиссуральных отверстий ладонного апоневроза. Более половины их тканевого состава - 56,3% - приходится на плотную соединительную ткань, около трети - 29,6% - на жировую клетчатку и 14,1 % занимает рыхлая волокнистая соединительная ткань.

Под апоневрозом, в глубине ладони, расположены три глубокие фасциальные клетчаточные пространства: лучевое, в котором располагаются мышцы большого возвышения ладони (тенар), локтевое - с мышцами малого возвышения ладони (гипотенар) и среднее ладонное пространство, в котором расположены сухожилия мышц сгибателей пальцев, крупные кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Среднее клетчаточное пространство ладони имеет многостороннюю анатомическую связь с анатомическим пространством Пирогова-Парона, образуемым квадратным пронатором предплечья и сухожилиями сгибателей пальцев и кисти.

В результате морфометрических исследований нами установлено, что в составе подапоневротической клетчатки ладони кисти от 75 до 87% занимает рыхлая волокнистая соединительная ткань, на плотные тканевые образования в разных местах среднего фасциального ложа приходится от 9,8 до 23%, на долю жировой ткани - от 1,8 до 3,2%.

Рыхлая волокнистая соединительная ткань с вкрапленными в ее сетчатую структуру островками жировых клеток заполняет все свободные межфасциальные пространства глубоких анатомических областей кисти, окружает сухожилия сгибателей пальцев и червеобразные мышцы, следует по ходу кровеносных сосудов, формирует щелевидные пространства между отдельными группами мышц, входящих в состав большого и малого анатомических возвышений ладонной поверхности кисти. Тонкие фасциальные пластинки, разделяющие глубокие фасциальные пространства, благодаря нежности строения и наличию множественных перфорационных отверстий, легко пропускают вдоль сосудов и нервов элементы рыхлой клетчатки, а через нее - серозный и серозно-гнойный экссудат из гнойно-воспалительного очага среднего ладонного пространства в сторону смежных фасциальных лож (лучевого и локтевого). Таким образом, рыхлая соединительная ткань дистального отдела руки представляет единую разветвленную сеть глубоких анатомических образований с концентрацией основной тканевой массы в пределах среднего ладонного пространства кисти.

В этом плане предлагаемое некоторыми авторами подразделение среднего ладонного пространства на поверхностное (надсухожильное) и глубокое (подсухожильное) анатомические образования имеет условное топографическое разграничение. Только на раннем этапе развития воспалительный процесс носит изолированный внутрифасциальный характер. По мере распространения гнойно-воспалительного очага и расширения зоны его инфильтрации существующие фасциальные перегородки не препятствуют экспансии экссудата в соседние анатомические регионы. Воспалительный экссудат быстро разрушает имеющиеся анатомические перегородки и в короткое время формирует единое патолого-анатомическое пространство (А.П. Чадаев и др., 2001). Агрессивной тенденции распространения флегмонозного процесса в значительной мере благоприятствует инфильтрационная способность структур рыхлой соединительной ткани, богатой коллагеновыми волокнами и лимфатическими сосудами (Е.Л. Яновский, И.Г. Дехтярев, 1953; Д.Ф. Скрипниченко, 1981).

Согласно данным И.Г. Гришина и др. (1985), флегмона глубокого фасциального пространства кисти в 50% случаев склонна к разнообразным местным осложнениям в смежных областях верхней конечности. Наиболее частыми путями распространения инфекции из среднего ладонного пространства являются каналы червеобразных мышц, через которые инфекция может проникнуть в клетчатку межпальцевых складок, в подкожную основу тыла кисти или в клетчаточное пространство соседней щели тенара (А.Н. Рыжих, 1953).

Подкожная клетчатка тыла кисти независимо от глубины ее залегания отличается относительной однородностью анатомического состава. Основная ее масса - 75-78% - приходится на рыхлую волокнистую соединительную ткань, от 21 до 25% занимают плотные тканевые структуры, около 1% ее объема принадлежит жировой клетчатке.

Источником развития флегмоны ладонной поверхности кисти является острая травма (ссадины, уколы, занозы) и другие открытые повреждения. Комиссуральные флегмоны начинаются с места глубоких инфицированных трещин ладони (Л.Г. Фишман, 1963; Е.В. Усольцева, К.И. Машкара, 1986). Флегмонозный процесс фасциальных лож тенара и гипотенара чаще является следствием распространения инфекции из соседних очагов при гнойном поражении лучевой или локтевой синовиальной сумок (М.И. Лыткин, И.Д. Косачев, 1975; А.В. Григорян и др., 1 978). К флегмонозному процессу подкожной клетчатки тыла кисти часто приводит случайное ранение кожи, ожог, фурункул, карбункул (Г.П. Зайцев, 1938; R. Klapp, Н. Весk, 1953; M. Iselin, 1956).

Патологическая анатомия.

В патогенезе флегмоны кисти ведущая роль принадлежит патолого-анатомической характеристике воспалительного очага. Патолого-анатомический профиль воспалительного очага при флегмоне кисти, как и в пределах подкожной клетчатки фаланг пальцев, определяется структурой и тканевым составом подкожной основы и особенностями физиологической реакции рыхлой соединительной клетчатки на действие патогенных микроорганизмов.

Как нами отмечалось ранее, согласно современной классификации, воспалительный процесс в инфицированных тканях проходит последовательно три этапа патофизиологических изменений: альтерация, экссудация и пролиферация.

Современная официальная патофизиологическая наука в этапности формирования воспалительного процесса (патогенеза) не учитывает начальных функционально обратимых серозно-инфильтративных сосудистых проявлений, закономерно предшествующих альтеративным изменениям в тканях. Игнорирование в патогенезе воспаления начальных его проявлений имеет негативные последствия для практики лечения серозно-флегмонозных заболеваний кисти. Суть проблемы заключается в том, что альтерация в тканях - явление необратимое, в то время как фаза серозной инфильтрации поддается обратному развитию.

Возможность абортивно-консервативного лечения серозно-инфильтративной фазы флегмонозного процесса в анатомических регионах кисти получила широкое признание в лечебной практике. Однако данное положение до сих пор научно не признано, и серозно-инфильтративная фаза не включена в классификацию воспалительного процесса. Это свидетельствует о научном консерватизме и застое творческой мысли в разработке современной теории воспаления.

Таким образом, отсутствие в современной классификационной характеристике серозно-инфильтративного компонента воспаления сужает рамки превентивных лечебных действий врача не только при панариции, но и при флегмонозных процессах кисти.

Серьезным недостатком в классификационной номенклатуре воспалительного процесса является отсутствие развернутой характеристики альтерации как материального субстрата его проявления. Если альтерация тканей в патологическом очаге мертвого организма человека может исчерпывать свое смысловое выражение, то существующее классификационное ее определение не выражает всей сущности инфекционно-воспалительной альтерации в тканях живого организма.

Поэтому существующая интерпретация патогенеза гнойно-воспалительного процесса не удовлетворяет потребностям хирургической практики в плане выработки методики рационального лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти.

Воспалительная альтерация в существующей классификации рассматривается как мгновенно развивающийся процесс в условиях однородной тканевой среды, заканчивающийся образованием гнойного экссудата, в то время как в практической хирургии в условиях реально протекающего воспаления у больного человека, благодаря разнородности вовлеченных в воспалительный процесс тканевых образований с присущей им неодинаковой степенью чувствительности к протеолитическому действию раневых энзимов, альтерация развивается как многоступенчатая, хронологически последовательно протекающая реакция. К моменту вскрытия воспалительного очага полному гнойному расплавлению успевают подвергнуться только жировая и рыхлая соединительная ткани. Плотные тканевые структуры, несмотря на их явную нежизнеспособность, длительное время сохраняют свою тканевую структуру и прочную связь со здоровыми тканями.

Сохраняющаяся связь некротически измененных тканей в гнойно-воспалительном очаге с окружающими жизнеспособными структурами является главным сдерживающим фактором пролиферативных и репаративно-восстановительных процессов в завершающей фазе раневого процесса.

Мягкие ткани кисти, как и ткани подкожной клетчатки фаланг пальцев, по морфологическому составу подразделяются на гомогенные и гетерогенные.

К гомогенной следует отнести такую ткань, когда одна из составляющих структур объемно преобладает и занимает не менее 70% ее общей массы. В связи с этим тканевую гомогенность анатомических областей кисти следует подразделить на два типа. Первому типу соответствует компактно расположенная, высоко восприимчивая к инфекции рыхлая соединительная ткань. Для второго типа характерно преобладание высокотолерантных к гнойной инфекции плотных тканевых образований. Особенностями анатомического строения первого типа обладает клетчатка фасциальных лож и подкожной основы тыльной поверхности кисти, где на рыхлую соединительную ткань приходится от 75 до 87%. Второму типу гомогенности соответствует подкожная клетчатка ладони, в которой основной ее объем - от 72 до 82% -составляют плотные тканевые структуры [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч. 1 . -
Гродно: ГрГУ, 1 997. - С. 6-22].

К гетерогенным тканям следует отнести такие, где жировая, плотная и рыхлая соединительная ткани находятся примерно в одинаковом пропорциональном соотношении или когда одна из них не превышает 50% объема. Гетерогенные особенности строения в области кисти характерны для подкожной клетчатки жировых подушечек комиссуральных отверстий ладонного апоневроза.

Сравнивая по однородности (гомогенности) анатомический состав мягких тканей отдельных областей кисти с подобными структурами в пределах фаланг пальцев, следует отметить, что подкожная клетчатка пальцев, за исключением дистальных фаланг, по нашему подразделению относится к гетерогенным структурам, в то время как в области кисти, за исключением жировых подушечек ладони, она построена по гомогенному типу.

Особенности структуры и элементов тканевого состава (включая неодинаковую их чувствительность к инфекции) определяют своеобразие патогенеза флегмонозного процесса в каждом из отмеченных анатомических регионов кисти.

Флегмозно-воспалительный процесс в гомогенной рыхлой соединительной клетчатке протекает стремительно, агрессивно, сопровождается быстрым расплавлением высокочувствительных к инфекции тканей и заканчивается образованием гнойно-экссудативного коллектора, в то время как в подкожной клетчатке анатомических областей ладонной поверхности кисти (проекция тенара, гипотенара и ладонной впадины), где сосредоточены плотные тканевые элементы, за такой же промежуток времени успевает сформироваться смешанный воспалительный очаг, в котором превалируют некротический изменения. Воспалительный процесс в данных гистото-пографических условиях протекает медленно, торпидно, характеризуется локализованностью и четкостью проявления внешних границ воспалительного очага, плотностью и чрезмерной его болезненностью.

Лечение флегмон кисти.

При флегмонозном процессе кисти в фазе серозной инфильтрации показано абортивно-консервативное лечение: пролонгированная местная гипотермия или регионарная антибактериальная терапия по вышеописанным методикам [Мелешевич А. В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 96-115].

При флегмонозном процессе в подкожной клетчатке ладони, гомогенной по преобладающему содержанию плотного тканевого компонента, патогенетически обоснованным способом лечения будет вскрытие гнойно-некротического очага и тщательная его некроэктомия путем использования разработанной нами методики дольчатого иссечения инфицированных тканей. Операция заканчивается краткосрочным дренированием раны и наложением асептической повязки.

Комиссуральная флегмона.

По тканевому составу подкожная клетчатка воспаленных жировых подушечек является гетерогенной. На плотные тканевые элементы в ней приходится чуть больше 50% ее состава. Остальной объем подкожной клетчатки занимают жировая и рыхлая соединительная ткани. К моменту вскрытия воспалительного очага в его полости обнаруживается значительная масса густого по консистенции гнойного экссудата и значительная доля устойчивых к инфекции плотных тканевых структур. Для сокращения экссудативного периода гнойно-воспалительного процесса производится дольчатое иссечение девитализированных участков подкожной клетчатки. Заканчивается операция краткосрочным дренированием инфицированной раны. В качестве дренажей используются пряди хирургических капроновых или шелковых нитей. Накладывается асептическая повязка. Кисть иммобилизируется гипсовой лонгетой.

Для достижения зияния раны вскрытого гнойно-воспалительного очага при комиссуральной флегмоне некоторые авторы рекомендуют иссечение вдоль краев раны дополнительных кожных полосок (И.Г. Гришин и др., 1985). Данные действия отражают существующее представление об универсальности развития воспалительного процесса, следовательно, патогенетически они не обоснованы. Поверхностное зияние раны не может компенсировать недостатки неполноценной хирургической обработки пораженных тканей в глубине гнойно-воспалительного очага и, следовательно, при лечении комиссуральных флегмон кисти к подобным техническим приемам хирург не должен прибегать.

Флегмонозный очаг в среднем фасциальном пространстве, в пределах тенара и гипотенара, расположенный в гомогенных по преобладанию рыхлого компонента тканях, излечивается путем широкого вскрытия гнойного коллектора, устранения сохранившихся в гнойном очаге нежизнеспособных тканевых тяжей и перегородок и формирования единой гнойной полости. По ходу раневого канала дольчатым способом иссекаются сохранившиеся немногочисленные некротизированные участки тканевых структур. Рана дренируется. Накладывается сухая асептическая повязка. Производится иммобилизация кисти гипсовой лонгетой.

Флегмона тыльной поверхности кисти как процесс, развивающийся в гомогенных тканевых условиях рыхлой подкожной или подапоневротической клетчатки, с преобладанием восприимчивых к инфекции переплетающихся пучков коллагеновых волокон излечивается широким продольным послойным рассечением тканей в проекции воспалительного очага. Полость освобождается от гнойного экссудата. Промывается антисептиком. Тщательно осматривается. Выявленные очажки некротической ткани иссекаются. Рана дренируется ниточной прядью. Накладывается асептическая повязка. Кисть иммобилизируется. Ведение послеоперационного периода осуществляется по общепринятым правилам [Мелешевич А. В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. - Гродно: ГрГУ, 1999. - С. 159].

При тяжелом токсическом проявлении гнойно-воспалительного заболевания кисти назначается антибактериальная, десенсибилизирующая и дезинтоксикационная терапия. Первая смена повязки производится через 2-3 дня после операции. Послабляются ниточные дренажи. Полное их удаление осуществляется на 4-5 день после операции. При флегмонах фасциальных лож кисти в момент первой смены повязки показано проведение сеанса противоотечной местной пролонгированной гипотермии. Соблюдение описанной методики операции и правил ведения послеоперационного периода способствует закономерному купированию флегмонозного процесса кисти.

А.В. Мелешевич