Роль вспомогательных факторов в реабилитации больных

В процессе реабилитации необходима содружественная работа хирурга и травматолога поликлиники со специалистами физиотерапии, лечебной физической культуры и цеховым врачом. При стойкой тугоподвижности и контрактуре сочленений пальцев и кисти хороший эффект наблюдается от ультрафонофореза трилона Б в сочетании с парафиновой аппликацией. В процессе реабилитации физическими факторами мы стремимся смягчить рубцы, придать подвижность, эластичность вспомогательным соединительнотканным приборам. С этой целью в соответствии с клинической картиной применяется почти весь арсенал физиотерапии, часто в сочетании с лекарственными средствами (обезболивающие, протеолитические ферментативные, кортикостероидные и др.).

Больные обычно возлагают большие надежды на физиотерапевтические процедуры и массаж, охотно их посещают, трудней осваивают навыки систематических упражнений лечебной гимнастики и самомассажа. Между тем именно активные движения более всего способствуют восстановлению угасших двигательных навыков. В процессе реабилитации больных в соответствии с развившимся осложнением часто меняется структура урока лечебной гимнастики, включаются трудотерапия, элементы самообслуживания и задания, близкие к профессии и интересам больного.

При этом важно помнить, что занятия, обостряющие боль, могут вызвать рефлекторную защитную контрактуру, подавленное настроение у пациента и затормозить выздоровление. Поэтому весьма целесообразно, обследовав больного, установить болевые точки, очаги раздражения и профилактически до урока снять боль, применив тот или иной вид блокады, криотерапии, иглоукалывания, производить занятия под душем или в бассейне (но не «делать ванночку» в тазу с опущенной кистью). При обезболивании иногда можно произвести несколько активно-пассивных редрессирующих движений; достигнутый за день занятий результат закрепить, надев шину или перчатку, или наложить повязку со смягчающим кремом, анальгезирующими мазями.

Иногда, при затянувшихся трофоневротических расстройствах, улучшение наступает после курса иглоукалывания. Иглоукалывание — это своеобразный метод рефлекторной терапии, отличающийся от других методов физической терапии малой зоной раздражения, воздействием не только на кожу, но и на рецепторы глубжележащих тканей, специфическим характером раздражения с незначительным болевым компонентом. Воздействуя на определенную рецепторную зону, иглоукалыванием можно вызвать направленные рефлекторные реакции, возникающие далеко от исходной точки раздражения (М. К. Усова, С. А. Морохов, 1974; А. Ю. Пащук и А. П. Заворина, 1977).

При занятиях лечебной гимнастикой основное внимание уделяется двигательной функции кисти, а чувствительность остается в тени. Довольствуясь наличием болевой и температурной чувствительности, забывают о тактильной. Между тем общеизвестно, что только благодаря стереогнозу больной может осмысливать восприятие формы, материала, плотности, эластичности, тяжести детали, инструмента и любого другого предмета. Для тренировки тактильного чувства необходимо разработать специальную методику, чтобы обучать больного аналитически исследовать предмет, синтезировать результаты ощупывания, создавая образ предмета без контроля глаз, и затем сравнивать его с действительными.

При ограниченных травмах и болезненных процессах восстановление стереогноза редко задерживает выздоровление. После обширных, глубоких и множественных повреждений восстановление продолжается долго, так как утрачиваются трудовые навыки, мастерство, умение, иногда пациент нуждается в переобучении и трудоустройстве. Опыт показывает, что реабилитация на производстве, когда больной возвращается в свой коллектив на облегченную работу, имея листок профнетрудоспособности, идет более успешно. Однако на многих предприятиях не заинтересованы в этом и не создают условий для правильного временного трудоустройства рабочих и служащих, не вполне закончивших лечение.

Во время реабилитации, восстанавливая утраченную функцию кисти, необходимо позаботиться и о профилактике травм и заболеваний кисти, в дальнейшем обучать пациента правилам санации, привить навык к повседневным упражнениям лечебной, производственной гимнастики, физкультпаузам, чтобы уметь сочетать напряжение с полным расслаблением рук.

Внимание больных, страдающих заболеванием соединительнотканных приборов, нужно сосредоточить на их рабочей позе, инструменте, на рационализации трудового процесса и устранении вредных профессиональных воздействий. При реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями кисти хирургу и другим специалистам полезно ознакомиться с богатым опытом восстановительного лечения раненых в специализированных госпиталях в годы Великой Отечественной войны, показавшим, что кисть как орган труда обладает весьма высокой способностью компенсации утраченных функций.

Кроме детального диагноза, успех реабилитации зависит и от правильной ориентации хирурга и пациента в профессиональном и социальном исходе. Общеизвестно, что при одном и том же последствии, препятствующем возобновлению трудовой деятельности, в зависимости от индивидуальных обстоятельств составляется конкретный план реабилитации больного, весьма различный по замыслу.

Например, при разгибательной контрактуре указательного пальца правой кисти, возникшей после сухожильного панариция у инженера-конструктора В., 24 лет, восстановление функции пальца и профессиональная трудоспособность достигнуты трансплантацией сухожилия.

У стропальщика П., 44 лет (диагноз такой же), пальцу придано функционально пригодное положение путем артродеза межфалангового сочленения.

У кассира Ф., 46 лет (диагноз тот же), инвалида III группы (по совокупности заболеваний), достигнуты пассивная подвижность пальца и навык содружественной функции его с другими пальцами.

Ошибки лечения и реабилитация. При реабилитации больных с последствиями повреждений и заболеваний кисти следует учитывать, что поводом к ней является в большинстве случаев не тяжесть травмы или болезни, а ошибки, допущенные при лечении (табл. 18).

Из таблицы следует, что только пятая часть больных, нуждавшихся в реабилитации, имели к тому объективные поводы (Е. В. Усольцева, 1976). Неоднократно анализируя причины и характер ошибок, наблюдающихся при лечении больных с повреждениями и заболеваниями кисти, мы отмечали, что только 20—23% их допущены до хирургической помощи, остальные 326 были уже в сфере влияния хирурга. Наши сведения подтверждаются данными многих авторов (Р. М. Лыба и М. М. Яковенко, 1975; Т. А. Ревенко с соавт., 1974; С. А. Сягаев с соавт., 1975; Gruneberg, Spence, 1975).

Таблица 18
Поводы к реабилитации при повреждениях и заболеваниях кисти


Е. А. Гринштейн с соавт. (1974) отмечает, что в 38,8% случаев инвалидность обусловлена несвоевременным и неправильным лечением травм кисти и пальцев. Кош (1966) пишет, что при ретроспективном изучении 100 случаев повреждений кисти, приведших к необратимым нарушениям функции, в числе их оказывается только 8—10% таких, при которых с самого начала очевидно возникновение необратимых нарушений. В 90—92% случаев повреждения были настолько незначительны, что врачи, производившие первичную обработку, не думали о серьезных последствиях и не предупредили об этом больного. А. Ф. Каптелин (1976), освещая вопросы организации медицинской реабилитации больных и инвалидов после повреждений опорно-двигательного аппарата, сообщает, что инвалидность после повреждений кисти составляет 2,5—5%. Он отмечает, что, помимо тяжести травмы, причиной нетрудоспособности являются: 1) недостаточно высокое качество проводимого хирургического лечения; 2) недооценка роли функционально-восстановительного лечения, позволяющего снизить инвалидность, например, при повреждениях пальцев и кисти с 5 до 1,1 %; 3) отсутствие преемственности между стационаром и поликлиникой (отсутствие полноценного этапного восстановительного лечения до полной медицинской реабилитации больного). Поэтому, когда встает вопрос о реабилитации длительно болеющего или часто нетрудоспособного пациента после повреждения или заболевания кисти, следует снова пройти с ним путь его болезни, чтобы уловить истинную помеху, оценить его возможности и интересы.

Уточненный диагноз осложнения и последствия травмы или болезни в большинстве случаев обеспечивает и оптимальный план реабилитации. Следующая задача хирурга — установить с больным полный контакт, не только осведомить о плане, разъяснив все детали, но и заинтересовать его выполнением, указав роль самого пациента.

Практика показывает, что заключение хирурга не всегда приемлемо для больного, особенно при рекомендации операций. В. В. Азолов (1975), изучая различные факторы, влияющие на согласие больных на оперативную реабилитацию, указывает, что в группе с производственным увечьем согласились лечиться хирургическим путем лишь 7,1%, среди пострадавших в быту — 69,1%. Составляя план реабилитации, необходимо учитывать: пол, возраст, профессию, образование, материальную обеспеченность, время, прошедшее от травмы или заболевания, приобретенную пострадавшим приспособленность к увечью, психологическую настроенность и желание больного.

Необходимые реконструктивно-восстановительные вмешательства должны быть предусмотрены хирургом и доведены до сведения больного после первичной хирургической обработки раны или после распознавания заболевания, излечимого операцией. Пациенту следует рекомендовать оптимальный срок и лечебное учреждение, где можно выполнить вмешательство.

Социалистическое здравоохранение уделяет много внимания медицинской, профессиональной и социальной реабилитации; созданы специальные консультативные и лечебные центры, врачебно-экспертные комиссии, курсы подготовки специалистов-врачей и среднего медицинского персонала. Вопросы реабилитации всегда обсуждаются на конференциях, посвященных лечению сочетанных и тяжелых травм кисти и их последствий (Прокопьевск, 1973, 1974, 1976; Ленинград, 1974; Вильнюс, 1975; Саратов, 1976, и во многих других центрах). Имеются уже убедительные сведения о благоприятных результатах реабилитационной направленности, позволяющей постепенно снижать число инвалидов при травмах кисти. А. Ф. Каптелин и Р. М. Голубкова (1975) сообщают следующие результаты комплексно-восстановительной реабилитации 200 больных при повреждениях кисти и пальцев: 75,5% — хороший исход, 20,5% — удовлетворительный и 4% — неудовлетворительный.

Учитывая, что рука подвергается наибольшей опасности и несет наибольшие потери, что, кроме рук, нет другого органа в человеческом теле, который был бы плацдармом для такого большого количества патологических форм, препятствующих работе, дальнейшее совершенствование этого раздела хирургии весьма необходимо и перспективно.

Улучшение исходов заболеваний и повреждений кисти и пальцев означает: для пациента — сохранение его трудоспособности и благополучия, для социального обеспечения — экономию значительных средств, для общества — подъем социального прогресса и благосостояния.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти