Переломы ключицы

Показания к оперативному лечению. К этому методу прибегают при переломах ключицы, сопровождающихся сдавлением сосудисто-нервного пучка, при угрозе перфорации кожи одним из отломков и при значительном неустраненном закрытым путем смещении отломков, особенно, когда отдельные костные фрагменты расположены перпендикулярно к кости и имеется угроза повреждения сосудов. Ложные суставы ключицы также лечат оперативным путем. Для остеосинтеза применяют металлический штифт, длинный винт или болт. В последние годы многие авторы отказались от фиксации отломков ключицы костными трансплантатами и спицами.

Подготовка к операции.

Только в редких случаях операции проводят по неотложным показаниям. Это относится к больным, имеющим явные признаки повреждения сосудисто-нервного пучка (нарастающая гематома, нарушение проводимости нервов). Обычно операцию проводят в плановом порядке в первые 5 дней.

К операции можно прибегнуть только при отсутствии в области предполагаемого вмешательства ссадин, гнойничковых заболеваний кожи, а также общих противопоказаний (общие тяжелые заболевания, повышение температуры тела, патологические изменения периферической крови и др.).

Оснащение операции.

Кроме общехирургического инструментария, необходимо иметь электрическую или ручную дрель с набором сверл, два однозубых крючка, набор маленьких долот, напильник, кусачки, плоскогубцы и небольшие настольные слесарные тиски.

Остеосинтез стержнем.

Проводят местную инфильтрационную анестезию. Отломки ключицы обнажают через дугообразный разрез кожи на 1 см ниже ключицы, длиной 6 — 7 см. Разрез делают таким образом, чтобы 2/з его располагались над отломком, со стороны которого будут вводить стержень. Однозубым крючком фиксируют конец одного из отломков и острым распатором экономно его поднадкостнично выделяют. Аналогичным путем обнажают и другой отломок. Стержень удобно вводить со стороны более длинного отломка. В костномозговую полость этого отломка помещают сверло диаметром на 0,5 — 1 мм — тоньше металлического стержня. В отломке делают сверлом канал длиной 5 — 6 см, чтобы конец сверла перфорировал переднюю поверхность отломка (рис. 29, а). Этим же сверлом готовят продольный канал на протяжении всей длины другого отломка (рис. 29,6). Отломки сопоставляют, фиксируют костными щипцами, и через отверстие на передней поверхности более длинного отломка забивают стержень (рис. 29, в).

Стержень должен туго проходить в каналах одного и другого костных отломков, создавая тесный контакт между их раневыми поверхностями (рис. 29, г).

В послеоперационном периоде накладывают гипсовую, повязку типа Дезо сроком до 2 нед при условии прочной фиксации отломков; если в этом нет уверенности, иммобилизацию сохраняют до 4 нед.

Фиксация отломков ключицы длинным винтом.

Применяют винты длиной от 8 до 12 см и диаметром 4—5 мм. На конце винта должна быть шурупная нарезка на протяжении 30 — 40 мм, чтобы после введения нарезная часть винта полностью находилась в одном из отломков. Операцию проводят аналогично остеосинтезу отломков ключицы штифтом, с той лишь разницей, что в отломке, через который вводят конструкцию, наносят канал, равный диаметру винта, а в другом отломке — на 1 — 0,5 мм тоньше его. После сопоставления отломков через отверстие на передней поверхности ключицы в костно-мозговую полость вводят винт, а в другой отломок его ввинчивают отверткой до создания тесного контакта между раневыми поверхностями на месте перелома (рис. 30). В послеоперационном периоде применяют иммобилизацию такую же, как и при фиксации штифтом.

Фиксация отломков ключицы гвоздем-болтом.

Эту методику фиксации применяют при наличии диастаза между отломками и особенно трудно поддающихся лечению ложных суставов ключицы. Применяют гвоздь-болт длиной от 8 до 12 см и диаметром 4 мм.

Пациенту дают наркоз. Отломки ключицы обнажают дугообразным разрезом длиной 10—12 см, проходящим на 1 см ниже ключицы и задней части акромиально-ключичного сустава. После выделения отломков костномозговую полость центрального отломка рассверливают сверлом, равным диаметру гвоздя-болта, чтобы сверло перфорировало переднюю поверхность отломка на расстоянии 4 — 5 см от его конца. Костномозговую полость периферического отломка рассверливают на всем протяжении тем же сверлом таким образом, чтобы оно перфорировало этот отломок в области задней части акромиально-ключичного сустава. Через отверстие на передней поверхности центрального отломка в канал вводят гвоздь-болт до выхода его из костномозгового канала; отломки сопоставляют, и гвоздь-болт продвигают через периферический отломок. На выступающий конец гвоздя-болта навинчивают гайку до сдавления концов отломков между собой (рис. 31).

В послеоперационном периоде — иммобилизация гипсовой повязкой типа Дезо до 3 нед.

Ошибки и осложнения.

При выборе правильных показаний и технически грамотно проведенном оперативном вмешательстве результаты лечения, как правило, бывают хорошими. Ошибки, которые встречаются при остеосинтезе отломков ключицы, в основном связаны с техническими погрешностями, допускаемыми во время операции. Спицы, тонкие стержни, различный шовный материал (шелк, капрон, лавсан и др.), костные трансплантаты не дают возможности прочно фиксировать отломки. Недостаточное обездвиживание также отмечается при применении коротких штифтов, а также при рассверливании костномозговых полостей толстыми сверлами. В последнем случае не только не достигают прочной фиксации фрагментов, но часто образуется диастаз между ними. Все это по меньшей мере приводит к удлинению сроков лечения, а часто к развитию ложного сустава. Трудности при введении штифта в костномозговые полости встречаются при введении штифта через отверстие на передней поверхности ключицы, когда канал создается путем непосредственного просверливания ключицы. В этом случае его часто просверливают не в косом, а в перпендикулярном направлении, что не позволяет ввести гвоздь в костномозговую полость. Затруднения при введении штифта также могут встретиться, когда для остеосинтеза применяют толстый штифт (он должен быть толще просверленного канала не более чем на 0,5—1 мм).

Хотя в области хирургического доступа не располагаются крупные сосуды, все же следует остерегаться повреждения сосудов, расположенных под ключицей, что может сопровождаться опасным кровотечением. Поэтому во время операции необходимо защищать сосуды от повреждения. Предельно внимательным следует быть при рассверливании костномозговых каналов электрической дрелью.

Осложнения в послеоперационном периоде связаны с погрешностями внешней иммобилизации, выражающимися в недостаточных сроках гипсовой иммобилизации или в преждевременном удалении штифта.

С.С. Ткаченко