Остеосинтез пластинками Ткаченко

Одномоментное сдавление отломков легко достигается на операционном столе, однако оно сохраняется непродолжительное время после операции, и нередко вследствие резорбции костной ткани на концах отломков и других причин между ними образуется диастаз. Учитывая отмеченные недостатки, С. С. Ткаченко предложил специальные инструменты (рис. 15) и металлические пластинки.



Используют пластинки 4 размеров: для фиксации отломков бедренной кости — длина 190 мм, ширина 25 мм, толщина 4 мм, фиксируется 8—10 винтами (рис. 16,1); большеберцовой кости — длина 185 мм, ширина 22 мм, толщина 4 мм, фиксируется 10 винтами (рис. 16,2); плечевой кости — длина 160 мм, ширина 18 мм, толщина 4 мм, фиксируется 8 винтами (рис. 16,3); костей предплечья — длина 105 мм, ширина 12 мм, толщина 3 мм, фиксируется 8 винтами (рис. 16,4).

В пластинках для бедренной, большеберцовой, плечевой костей продолговатые отверстия расположены в шахматном порядке, что обеспечивает антиротационный эффект, а в пластинках для предплечья — по ее продольной оси. Один из концов пластинки для бедра истончен и заострен с целью облегчения забивания его в губчатую костную ткань эпиметафиза. Конструкция пластинки позволяет использовать одномоментную и динамическую компрессию. Во всех случаях вначале с одним из отломков прочно скрепляют одну половину пластинки. Затем проводят сдавление отломков с помощью контрактора, а ко второму отломку фиксируют винтами другую половину пластинки. При этом винты проводят так, чтобы они располагались в наружных (по отношению к перелому) отделах продолговатых отверстий.

Дополнительное сдавление отломков достигают также под влиянием клиновидного действия входящих в раззенкованные отверстия пластинки головок винтов. Винты смещают отломки в сторону линии излома так, как это происходит в компрессирующих пластинках Демьянова. Подобная методика обеспечивает прочную фиксацию отломков при их одномоментном сдавливании. В послеоперационном периоде на концах отломков развивается резорбция, особенно при опоре на конечность. Однако наличие продолговатых пазов способствует сближению отломков и не препятствует осуществлению физиологической компрессии как за счет рефлекторно-тонического сокращения мышц, так и эффекта динамической компрессии при опоре на конечность.

Следовательно, конструкция пластинок и методика их применения обеспечивают сочетание одномоментной искусственной и статикодинамической естественной компрессии, позволяют при фиксации переломов костей нижней конечности разрешить раннюю дозированную ходьбу.

Показаниями к применению фиксации отломков пластинками являются поперечные и близкие к ним, чаще всего так называемые «высокие» и «низкие», переломы длинных трубчатых костей, а также переломы с замедленной консолидацией, ложные суставы и неоартрозы, когда имеется возможность создать прочную фиксацию отломков, нет опасности некроза кожных покровов и развития нагноительного процесса.

Методика. После осуществления хирургического доступа экономно, только на месте установления пластинки, на отломках отслаивают надкостницу, на остальной их части всемерно сохраняют ткани неповрежденными. Отломки точно сопоставляют, чтобы пластинка тесно прилегала к ним. Нередко для этого приходится долотом выравнивать поверхность кости или изогнуть пластинку.

Контрактор Ткаченко позволяет тремя способами осуществить сдавление отломков при выполнении погружного остеосинтеза:

1. После точного сопоставления отломков на кость укладывают пластинку так, чтобы ее середина располагалась над линией перелома. Одну часть пластинки прочно фиксируют к одному из отломков винтами. Отступая от другого конца пластинки на 3 см, сверлом наносят отверстие в кортикальном слое второго отломка, по линии, являющейся продолжением продольной оси пластинки. В это отверстие вводят один рабочий конец контрактора, второй фиксируют за отверстие пластинки. Контрактор при этом должен быть установлен так, чтобы барашек стяжного винта располагался вне пластинки. Сдавление отломков осуществляют сближением бравшей инструмента стяжным винтом с барашком. После достижения плотного контакта между отломками пластинку фиксируют винтами, проведенными через продолговатые отверстия ко второму отломку. Винты вводят по методике, описанной выше. Контрактор снимают и в освободившееся отверстие вводят последний винт.

2. Рабочий конец инструмента закрепляют за отверстие в той половине пластинки, которая фиксирована к одному отломку, второй конец — в предварительно сделанное отверстие в кости, располагающееся в наружном (по отношению к линии перелома) отделе продолговатого паза пластинки. После проведения сдавления отломков контрактором фиксируют винтами пластинку ко второму отломку, используя свободные ее отверстия. Контрактор снимают и вводят два последних винта.

3. Закрепление одного рабочего конца инструмента осуществляют так же, как и при втором методе, а второй рабочий конец закрепляют за головку винта, введенного не до конца
в наружный отдел продолговатого отверстия другой половины пластинки. После достижения межфрагментарного сдавления пластинку закрепляют ко второму отломку винтами, контрактор снимают, в освободившееся отверстие ввинчивают винт. Винт, за который фиксировался контрактор, довинчивают до конца.

В послеоперационном периоде конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами первые 10 — 14 дней.

При благоприятном течении послеоперационного периода больному через 3 нед разрешают проводить дозированную, а затем полную нагрузку на оперированную нижнюю конечность. Гипсовую внешнюю иммобилизацию применяют только в тех случаях, когда не достигнута надежная фиксация отломков.

С.С. Ткаченко