Внутренний остеосинтез при лечении политравм

Большое разнообразие видов переломов при политравме и значительные различия костей по своим формам и размерам не позволяют добиться прочного соединения отломков посредством лишь одного «универсального» приспособления. Иметь же в травматологическом стационаре набор всех или многих из существующих фиксаторов практически невозможно. Поэтому в клиниках, где осуществляется лечение множественных повреждений, необходима организация специальной механической мастерской, где бы можно было из имеющихся стандартных конструкций и нестандартных заготовок подобрать, подогнать или приготовить необходимый фиксатор индивидуально для каждого больного.

Среди заготовок должны быть стержни большой длины (40, 60, 80 см), которые могут понадобиться для выполнения чрессуставного остеосинтеза бедренной и большеберцовой костей при мономелических, околосуставных переломах и для фиксации этих костей после первичной резекции коленного сустава. Конструкции для внутреннего остеосинтеза должны быть очень прочными, устойчивыми на изгиб и не вращающимися в костномозговой полости. Поэтому оптимальная форма сечения стержней — квадрат, крест и параллелепипед. Толщина стержней должна быть разной, так как ширина костномозговой полости различных костей у разных людей вариабельна. При лечении полифрактур чаще всего используются конструкции для внутреннего остеосинтеза из нержавеющей стали и титана. Наиболее часто применяется остеосинтез стержнями при множественных диафизарных переломах бедренной, плечевой и локтевой костей, что позволяет в ряде случаев обходиться без внешней гипсовой иммобилизации. Используя стержень как остов [Никитин Г. Д., 1976], фиксацию крупных осколков бедренной кости осуществляют круговыми лавсановыми швами вместе с глубокими слоями мышц (рис. 99), что не нарушает кровоснабжения костных фрагментов.



Остеосинтез прочными стержнями необходим при одновременном восстановлении поврежденных артерий. Он должен предшествовать восстановительной операции на сосуде, а также при необходимости соединения концов разорванного крупного нервного ствола. Остеосинтез стержнями эффективен при одновременном лечении переломов двух сегментов одной или нескольких конечностей (костей предплечья и плечевой кости, бедренной кости и костей голени), симметричных диафизарных переломов обеих бедренных костей, односторонних аналогичных переломов костей верхней и нижней конечностей.

Наряду с положительными сторонами остеосинтеза стержнями (прочность фиксации кости на всем ее протяжении, относительная простота и доступность вмешательства) необходимо помнить и о некоторых отрицательных моментах. Вследствие усталости металла стержни могут деформироваться и ломаться; искривление их при замедленной консолидации приводит к нарушению оси сегмента и всей конечности, особенно при переломе обеих бедренных костей. Введение в костномозговую полость массивных стержней вызывает разрушение костного мозга, сосудов кости и нарушает процессы репаративной регенерации. Стремление ввести в костномозговую полость более массивный или пружинящий стержень (Кюнчера) может привести к заклиниванию его на полпути, при этом весьма травматичные попытки удалить или вбить стержень до конца могут вызывать дополнительный краевой перелом отломков или продольное раскалывание всего сегмента кости. При околосуставных и внутрисуставных множественных переломах прямые стержни не могут создать прочную фиксацию отломков, за исключением случаев, где необходим чрессуставной металлоостеосинтез (рис. 100).



Введение в костномозговую полость больших длинных трубчатых костей тонких стержней (репозиционный остеосинтез) не обеспечивает прочного соединения отломков; возможна миграция стержней и вторичное смещение отломков «на гвозде», в связи с чем необходима внешняя иммобилизация гипсовой повязкой. Особенно трудно выполнить прочный остеосинтез при низких диафизарных переломах бедренной кости, костномозговая полость в которой расширяется в сторону эпифиза, в результате чего периферический отломок смещается на стержне. Применение для остеосинтеза двух стержней ЦИТО, вложенных друг в друга, концы которых направлены в стороны (для фиксации в мыщелках) и в момент ретроградного введения в канал диафиза напряжены (рис. 101), позволяет получить надежную фиксацию отломков [Никитин Г. Д., 1976]. Использование титановых стержней плоского или овального сечения, изгибающихся в одной плоскости и неподатливых к деформации в другой, позволяет после придания им соответствующей изгибам кости и задачам остеосинтеза кривизны (т. е. сделав их «направленными», и «управляемыми»), расширить возможности внутреннего остеосинтеза, фиксировать переломы на разном уровне, синтезировать двойные и тройные (моностатические) переломы.



Тонкие стержни используются для остеосинтеза при переломах костей предплечья и плечевой кости.
Короткие ригидные стержни применяют для фиксации вправленного переломовывиха верхнего конца плечевой кости, множественных переломовывихов таранной и плюсневых костей (для удержания их в репонированном состоянии).

Применение винтов в практике лечения множественных переломов весьма перспективно: операция малотравматична, фиксация осуществляется на месте перелома, создаются условия для первичного заживления костной раны при условии полноценной внешней иммобилизации (круговая гипсовая повязка) до образования костной мозоли. Отрывные переломы небольших фрагментов (вместе с группой мышц), внутренняя лодыжка, локтевой отросток, фрагмент крыла подвздошной кости, крупнооскольчатые внутрисуставные переломы нижнего эпифиза плечевой кости, большеберцовой кости и спиралевидный перелом ее диафиза требуют даже при небольшом смещении фиксации винтами.

Фиксация отломков металлическими балками (и пластинками) различной конструкции при множественных переломах имеет ряд преимуществ. Операция малотравматична, что позволяет выполнять остеосинтез одновременно нескольких поврежденных сегментов конечностей, предупреждаются ротационные смещения отломков, возможна их компрессия, обеспечивается достаточная фиксация околосуставных переломов, при гнойном осложнении воспалительный процесс ограничивается областью введения балки и, наконец, удаление балок, как правило, не вызывает затруднений. Обеспечивая точную репозицию, короткие фиксаторы, к сожалению, не могут прочно удержать отломки, поэтому при их использовании обязательна внешняя гипсовая иммобилизация до образования костной мозоли. Остеосинтез балками наиболее показан при диафизарных переломах предплечья и голени, реже — при переломах костей бедренной (низких) и плечевой (высоких).

При внутрисуставных переломах нижней трети плеча и бедра прочная фиксация достигается с помощью конструкции из гнущихся пластинок и болтов-стяжек по форме, напоминающей трапецию (рис. 102). Костные трансплантаты из гребня большеберцовой или подвздошной кости используют при фиксации некоторых крупнооскольчатых переломов, например большеберцовой кости (рис. 103).



Методика операции (Г. Д. Никитин, А. В. Рак) состоит из 3 моментов: взятие трансплантата (из гребня подвздошной, реже — большеберцовой кости), введение его в паз, выпиленный дисковой пилой в обоих фрагментах кости в области перелома или ложного сустава, и фиксация трансплантата металлической конструкцией (балкой Ткаченко).

С.С. Ткаченко