Особенности остеосинтеза при лечении ложных суставов

Хирургический доступ к кости. Применяют линейные, слегка дугообразные разрезы кожи до кости. Костные отломки выделяют весьма ограниченно с помощью приема декортикации и только там, где должна быть установлена фиксирующая конструкция. Во время декортикации долотом отделяют тонкие участки кости вместе с надкостницей и окружающими тканями, что не сопровождается значительным повреждением надкостницы и при этом сохраняется связь с сосудами и нервами. Все последующие манипуляции не должны приводить к увеличению объема оперируемой кости, поскольку это является одной из основных причин некроза кожи.

Выделение костных отломков. Обнажение отломков на большом протяжении, иссечение соединяющей их рубцовой ткани не следует делать, так как при этом происходит дополнительная травма, повреждаются сосуды и надкостница, что ухудшает условия репаративной регенерации. При отсутствии деформации и хорошем контакте отломков их не выделяют и не удаляют располагающуюся между ними рубцовую ткань. Ткани от кости отделяют только на месте установления фиксирующей конструкции. Это выполняют исключительно по вынужденным показаниям. При наличии деформации, значительного смещения отломков и диастаза между ними лучше прибегать к чрескостному остеосинтезу аппаратами.

Обездвиживание отломков. Этот момент операции является одним из ответственных. В каждом отдельном случае должен быть подобран соответствующий метод фиксации отломков, исключающий их подвижность. Применение пластинок Ткаченко с продольными пазами, фиксированных 8—10 винтами, позволяет добиться прочной фиксации отломков костей. В этих случаях только в первые 10—12 дней (до снятия швов) иммобилизацию проводят гипсовыми повязками. При операциях на нижних конечностях на 2 —3-й день после вмешательства больным разрешают ходить с помощью костылей. Дозированную нагрузку на конечность начинают через 3 нед после операции. Постепенно ее увеличивают, доводя к концу лечения (3 — 5 мес) до полной. Такая методика позволяет к окончанию лечения восстановить подвижность в суставах и спорность конечности. Ранняя нагрузка способствует нормализации репаративной регенерации ткани.

В. П. Охотский и А. Г. Сувален при лечении ложных суставов костей, когда ось костных отломков правильная, а имевшееся смещение устранено, применяют закрытый метод погружного остеосинтеза штифтами. При этом методе разрез проводят вдали от места ложного сустава, без обнажения отломков. Сверлом рассверливают костномозговую полость и вводят штифт. Преимущество этого метода заключается в меньшей опасности инфицирования, отсутствии травмы тканей в области ложного сустава. Остеосинтез осуществляют под контролем рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем. Для рассверливания костномозговой полости применяют ручные сверла, а штифты вводят с помощью ретрактора-направителя. Чаще этот метод применяют для остеосинтеза отломков бедра и голени.

Методикаоперации. На бедре проводят дугообразный разрез над большим вертелом; на голени вскрывают суставную капсулу экстрасиновиально на расстоянии 1,5 см от переднего края большеберцовой кости. После этого устанавливают ретрактор-направитель. На него надевают полые сверла и рассверливают костномозговую полость. По направителю вводят полуовальный штифт. Как только штифт проникает в дистальный отломок, направитель удаляют, а штифт вбивают до конца. При достижении прочной фиксации гипсовую иммобилизацию не применяют или накладывают на короткий срок и рано приступают к восстановлению функции в суставах.

Больным через неделю разрешают ходить с помощью костылей. Трудоспособность восстанавливается через 3 — 5 мес.

При закрытом остеосинтезе могут встречаться ошибки и осложнения. Наиболее тяжелым осложнением является заклинивание штифта и сверла. Для предупреждения этого осложнения тщательно подбирают диаметр штифта и вводят его короткими ударами молотка с небольшими интервалами. При ощущении сопротивления штифт извлекают и уточняют соответствие его диаметра размеру костномозговой полости.

Костная пластика. При ложных суставах, когда отломки не выделялись, не иссекалась рубцовая ткань, соединяющая их, восстанавливалась нормальная ось сегмента и достигалась стабильная фиксация фрагментов металлическими конструкциями, отпадала необходимость в костной пластике. Только при ложных суставах с пониженными регенеративными способностями (гиповаскулярные), атрофией костной ткани, а также при наличии значительных дефектов длинных трубчатых костей проводят костную пластику (ауто- или аллотрансплантаты).

Послеоперационное лечение больных. У больных, которым проводят операцию без иссечения рубцовой ткани, при условии прочной фиксации компрессирующими конструкциями срок иммобилизации равен таковому при свежих переломах. В других случаях применяют длительную гипсовую иммобилизацию. Всем больным назначают комплекс реабилитационных мероприятий с целью нормализации репаративной регенерации костной ткани (ретабодил, тирокальцитонин, стимуляция костеобразования с помощью электромагнитного поля, витаминотерапия и др.).

С.С. Ткаченко