Оперативное лечение врожденного вывиха надколенника

Работа основана на изучении результатов лечения 37 больных (50 коленных суставов) в возрасте от 1 года 8 мес. до 16 лет, которым в отделе детской ортопедии ННИИТО проводилось хирургическое лечение по поводу врожденного вывиха надколенника различной степени тяжести. Основываясь на принципе разумной достаточности, при выборе хирургической тактики нами учитывались следующие факторы: степень вывиха, возраст пациента, биоэлектрическая активность мышц, торсионные и угловые рентгенологические параметры коленного сустава, степень недоразвития наружного мыщелка бедренной кости, комплексная клиническая картина патологии.

Основой выбора типа хирургического вмешательства явилась разработанная нами четырехстепенная классификация врожденного вывиха надколенника, на наш взгляд, достаточно точно отражающая интегральную картину состояния коленного сустава. В нее не входит латеральная нестабильность надколенника, когда его вывиха не происходит, а имеется избыточная наружная дислокация в процессе сгибания голени.

Предлагаемая классификация врожденного вывиха надколенника основана на гониографических параметрах функционирования нормального коленного сустава (амплитуды основных точек взяты усредненные и без учета различий амплитуд правой и левой ноги). Известно, что процесс латеральной дислокации надколенника при сгибании голени перманентен, однако сам эпизод переката надколенника через наружный мыщелок бедренной кости на его латеральную поверхность можно охарактеризовать как дискретный (коллапс надколенника). Именно точка коллапса и является ключевой в данной классификации.

I степень - коллапс надколенника происходит при сгибании голени более 60°, т.е. вывихивания надколенника при ходьбе не происходит даже в процессе II фазы сгибания (быстрой и высокоамплитудной).

II степень - коллапс надколенника происходит при сгибании голени от 20 до 60°, т.е. надколенник сохраняет относительно стабильное положение в I фазе сгибания.

III степень - коллапс надколенника происходит при сгибании голени до 20°, т.е. практически весь цикл ходьбы совершается в положении вывиха надколенника.

IV степень - надколенник не принимает правильное положение даже при нулевом положении коленного сустава (встречается при грубой системной патологии).
Нами предлагается следующая дифференцированная схема хирургического лечения данного контингента больных.

Латеральная нестабильность надколенника требует длительного и упорного консервативного лечения, при необходимости, с элементами ортезирования сустава.

При I степени вывиха целесообразно выполнять либо артроскопические вмешательства на капсулярно-связочном аппарате коленного сустава, либо минимальное открытое мягкотканое вмешательство с капсулотомией латерального отдела и капсулоррафией медиальных отделов сустава. При выявлении латерализации оси "надколенник - голень" показано изолированное перемещение бугристости большой берцовой кости. При наличии вальгусной деформации коленного сустава более 10° хорошие результаты дает корригирующая надмыщелковая остеотомия бедра.

При II степени вывиха показано более расширенное вмешательство - латеральное высвобождение надколенника с пластикой наружного отдела капсулярным лоскутом типа операции Крогиуса с обязательной медиализацией и низведением бугристости большой берцовой кости. При III степени вывиха надколенника целесообразно выполнять вышеописанное вмешательство, но при наличии осевых и торсионных изменений в сочетании корригирующей остеотомией бедра либо одномоментно, либо в два этапа.

IV степень вывиха подразумевает использование полной схемы операции, включая корригирующую остеотомию, а в запущенных случаях - в сочетании с пластикой собственной связки надколенника ввиду ее гипотрофии и с операциями по реконструкции отсутствующей ямки надколенной чашки с аутоинтерпонирующим феморо-пателлярный сустав вмешательством.

У всех пациентов, лечившихся по данной схеме получены хорошие ближайшие и отдаленные (до 10 лет) результаты.


Богосьян А.Б., Тенилин Н.А.
ФГУ "ННИИТО Росздрава", г. Нижний Новгород