Биомеханические аспекты фиксации акромиального конца ключицы

Для лечения вывихов акромиального конца ключицы, при котором имеют место разрывы акромиально-ключичной, трапециевидной и конических связок (3-й тип по Rockwood), предложены различные способы. Однако ни один из них не учитывает пространственного расположения этих связок и, соответственно, не воссоздает той степени фиксации ключицы, которая имеется при неповрежденных связках. Мы считаем, что благодаря появлению современных якорных фиксаторов с нитями возможна пространственная реконструкция функций конической и трапециевидной связок. В частности, она может быть достигнута за счет двухпучкового протезирования, в ходе которого нити якорного фиксатора будут повторять контуры нативных конической и трапециевидной связок. Таким образом, благодаря пространственному разведению нитей фиксатора удастся достичь не только стабилизации акромиального конца ключицы в верхне-нижнем, но и в передне-заднем направлении.

Цель.

Изучить стабильность акромиально-ключичного сочленения в различных плоскостях и прочность на разрыв при нативных связках, после реконструкции связок по методике MINAR и по предложенной нами методике двухпучковой фиксации акромиального конца ключицы.

Материалы и методы.

В результате наших предыдущих анатомических исследований мы пришли к выводу о том, что существует зависимость расстояний мест прикрепления связок от длины ключицы. Соотношение расстояния от дистального конца ключицы до центра трапециевидной связки к длине ключицы (ДК) составило 0,17 ± 0,02, то же соотношение для конической связки составило 0,24 ± 0,03. Таким образом, для пространственной реконструкции ключично-клювовидных связок необходимы два туннеля в ключице диаметром 3 мм. Для «конического» пучка входное отверстие располагается на расстоянии X = ДК • 0,24 (мм) от дистального конца ключицы, отступя от ее заднего края 0,5 мм, направление канала - 60° в во фронтальной плоскости, сверху вниз, спереди назад. Для «трапециевидного» пучка входное отверстие располагается на расстоянии Х=ДК 0,17 (мм) от дистального конца ключицы, отступя от ее переднего края 10 мм, направление канала - 45° во фронтальной плоскости, сверху вниз, снаружи внутрь по направлению к основанию клювовидного отростка. Сам якорный фиксатор следует закреплять в канале соответствующего диаметра в клювовидном отростке в месте перехода его тела в основание. Концы ниток якорного фиксатора проводятся через подготовленные каналы в ключице, а их концы связывают между собой.

Исследование было выполнено в экспериментальной лаборатории изделий травматолого-ортопедического назначения ФГУ «ЦИТО им. Н. Н. Приорова Росмедтехнологий» на сервогидравлической универсальной испытательной машине фирмы «WALTER+ + Bai AG», Швейцария. Использовали свежезамороженные анатомические блоки «ключица - лопатка», взятые от 3 трупов (2 мужских, 56 и 65 лет, и 1 женского, 62 лет). Визуально связочный аппарат акромиального конца ключицы был без дегенеративных изменений. Анатомические блоки фиксировались в зажимах сервогидравлической машины. Скорость нагружения образцов составляла 5 мм/мин.

В ходе опыта измеряли стабильность акромиально-ключичного сочленения в передне-заднем направлении и прочность на разрыв в вертикальном направлении:

• при нативных связках;
• после реконструкции связочного аппарата по методике MINAR с нитью Ethibond 2.0;
• после реконструкции связочного аппарата по предложенной нами методике с использованием якорного фиксатора фирмы DePuy Mitek Johnson&Johnson SIRALOK диаметром 5 мм с нитью Panacryl 2.0.

Результаты и их обсуждение.

Среднее смещение акромиально-ключичного сочленения в переднезаднем направлении при нативных связках при вертикальной тяге с силой в 90 Н составила 4,4 ± 0,5 мм. После реконструкции связочного аппарата по методике М INAR эта же величина при той же нагрузке составила 19,5 ± 2,3 мм; после реконструкции связочного аппарата по предложенной методике - 8,8 ± 1,2 мм. Прочность на разрыв составила: при нативных связках - 420 ± 20 Н; после реконструкции связочного аппарата по методике MINAR - 322 ± 9 Н; после реконструкции связочного аппарата по предложенной нами методике - 331 ± 14 Н.

Таким образом, переднезадняя стабильность акромиально-ключичного сочленения после реконструкции связочного аппарата по предложенной методике вдвое меньше таковой при нативных связках и в 2,2 раза выше, чем при реконструкции по методике MINAR. Прочность же на разрыв в вертикальном направлении при реконструкции по методике MINAR и двухпучковым способом оказалась одинаковой и была меньше прочности нативных связок на 24,5 %.

Вывод.

Предложенный метод двухпучковой фиксации акромиального конца ключицы учитывает анатомическое строение клювовидно-ключичных связок и позволяет добиться большей стабильности по сравнению с другими методиками. Полученные данные позволяют апробировать метод в клинической практике.


А. А. Грицюк, А. П. Середа, А. А. Столяров, Н. С. Гаврюшенко
ФГУ «32-й Центральный военно-морской клинический госпиталь», г. Железнодорожный, Московская область