Восстановление окклюзии съемными протезами при полном отсутствии зубов на одной или обеих челюстях

Предпосылки восстановления окклюзии на съемных протезах:

• правильное определение центрального соотношения челюстей;
• постановка зубов в артикуляторе по сферической калотте;
• установка моделей между рамами артикулятора с помощью лицевой дуги или балансира;
• при определении индивидуального расположения протетической плоскости учет не только обычных антропометрических ориентиров лица (носоушная линия, зрачковая линия и др.), но также линии смыкания губ, нижне- и верхнечелюстных бугорков, межальвеолярного расстояния во фронтальном и дистальном отделах;
• замена воска на пластмассу литьевым прессованием.

Постановка зубов на модели челюстей в артикуляторе обеспечивает сбалансированную окклюзию, при которой в области боковых зубов достигаются их двусторонние контакты как на рабочей, так и на балансирующей сторонах, что обеспечивает стабилизацию протезов на беззубых челюстях во время жевания, равномерную нагрузку на беззубые альвеолярные отростки.

Основные этапы восстановления окклюзии. Существуют различные методы постановки зубов на моделях челюстей при вторичной полной адентии. Одни авторы устанавливают сначала верхние, другие — нижние зубы. Однако все современные методы едины в том, что постановка зубов при вторичной полной адентии должна быть проведена в артикуляторе и окклюзия должна быть двусторонней, сбалансированной; модели беззубых челюстей должны быть ориентированы между рамами артикулятора с помощью лицевой дуги или балансира. Использование резиновой полоски и столика в качестве ориентира для протетическои плоскости возможно, но создает определенные трудности восстановления окклюзионной поверхности. Во всех случаях предпочтительно использовать сферическую пластинку — калотту.

Последовательность постановки зубов при полной адентии излагаем на примере биофункциональной системы протезирования (фирма «Ivoclar») с использованием зубов «Ivostar», артикулятора «Гнатомат» (или «Стратос 200»).

Перед постановкой зубов на моделях беззубых челюстей производят разметку анатомических ориентиров. На модели верхней челюсти очерчивают резцовый сосочек, верхнечелюстные бугорки, большие небные складки, небный шов, середину альвеолярного отростка; на модели нижней челюсти проводят срединно-сагиттальную линию, линию середины альвеолярного отростка и обозначают ретромолярный треугольник. Последний при плохо выраженных границах очерчивают симметрично справа и слева циркулем с центром вращения в переходной складке по срединно-сагиттальной линии. После определения центрального соотношения челюстей на размеченные модели устанавливают базисы с окклюзионными валиками. В переднем отделе моделей измеряют расстояние между двумя самыми глубокими точками переходных складок, отступив на 3 мм от уздечек верхней и нижней губ. Расстояние между этими точками моделей верхней и нижней челюстей делят пополам. Середина этого расстояния — положение балансира в переднем участке. Последний вставляют в адаптер верхней рамы артикулятора. К симфиз-ному концу градуированной вилки балансира в точке переходной складки по срединно-сагиттальной линии ориентируют модель нижней челюсти.


Рис. 12.22. Постановка зубов полных съемных протезов (биофункциональная система протезирования «Ivoclar»).
А — постановка верхних центральных резцов (а), режушие края резцов направлены в сторону переходной складки нижней челюсти (б); Б — постановка клыков и боковых резцов с ориентацией на концы больших небных складок (а) и на край калотты (б); В — нижние клыки установлены между верхними клыками и боковыми резцами (а). Для симметричной постановки клыков использованы отметки на калотте (б).

При этом крылья балансира располагают в задней трети ретромолярных треугольников, симметрично и на середине между бугорками верхней и нижней челюстей.

Установленное положение модели нижней челюсти по отношению к балансиру укрепляют к нижней раме артикулятора. Удаляют балансир из верхней рамы артикулятора. На модель нижней челюсти устанавливают базисы с окклюзион-ными валиками. Модель беззубой верхней челюсти вводят в базис и фиксируют к верхней раме артикулятора.


Рис. 12.22. Продолжение.
Г — нижние боковые зубы установлены кнаружи от линии Паунда (а) и в контакте с калот-той (б); Д — двусторонняя сбалансированная окклюзия на съемных протезах при полном отсутствии зубов: а — рабочая сторона — контакт клыков и щечных бугорков премоляров; б — балансирующая сторона — контакт щечных бугорков нижних моляров и небных бугорков верхних моляров.


После удаления с моделей прикусного устройства (базисов и валиков), настройки углов суставных путей (например, по средним данным) артикулятор подготовлен для постановки зубов.
Постановку зубов начинают с двух центральных резцов верхней челюсти, используя при этом отметки на калотте и анатомические ориентиры. Калотту устанавливают вместо модели нижней челюсти в нижнюю раму артикулятора и ориентируют на уровне центра резцового сосочка модели верхней челюсти. Затем ее опускают до уровня протетической плоскости и перемещают кпереди в горизонтальной плоскости на 7—10 мм.

На модель верхней челюсти накладывают пластинку базисного воска, формируют восковой базис и вырезают воск в области небного сосочка и небных складок, чтобы освободить ориентиры для постановки зубов. Два верхних центральных резца размещают овальными пришеечными поверхностями по срединно-сагиттальной линии справа и слева кпереди от середины резцового сосочка. При этом режущие края центральных резцов устанавливают на 2—3 мм ниже уровня горизонтальной отметки калотты в направлении переходной складки модели нижней челюсти (рис. 12.22, А). Для постановки верхних клыков калотту отводят назад. Вершины клыков устанавливают по горизонтальной отметке калотты. Оральные края пришеечных поверхностей клыков устанавливают, отступив 2 мм от краев больших небных складок, переднещечную поверхность клыков — с наклоном к центру, а дисталь-но-щечную — в сторону премоля-ров. Затем устанавливают боковые резцы справа и слева (рис. 12.22, Б).

После установки верхних резцов и клыков устанавливают нижние клыки. Для этого в нижней раме артикулятора вместо калотты размещают модель беззубой нижней челюсти, а калотту переносят на верхнюю раму.

На модели нижней челюсти, как и на верхней, обжимают пластинку базисного воска и оформляют базис для постановки нижних зубов.

Нижние клыки своими дисталь-ными скатами подводят к медиальным скатам верхних клыков, шейки клыков устанавливают по вершине альвеолярного отростка. Нижние клыки при этом находятся между верхними боковыми резцами и клыками (рис. 12.22, В). Затем производят постановку нижних боковых зубов. Для этого на верхней раме артикулятора укрепляют калотту, которую доводят до контакта с вершинами клыков нижней челюсти. Бугорки боковых нижних зубов ставят в контакт со сферической поверхностью калотты, за исключением язычного бугорка первого премоляра и дистально-язычных бугорков первых и вторых нижних моляров. Продольные линии, обозначенные на поверхности калотты, обеспечивают расположение искусственных зубов в билатеральной симметрии. С помощью калотты создают сагиттальную и трансверсальную окклюзионные кривые.

Необходимо отметить, что окклюзионные контакты полных съемных протезов в области боковых зубов существенно отличаются от таковых при интактных зубных рядах (по 9—10 точек на каждой половине каждой челюсти).

Боковые зубы нижней челюсти ставят по горизонтали так, чтобы их язычные поверхности располагались кнаружи от линии Паунда, проходящей между медиальным краем клыка и внутренней границей нижнечелюстного бугорка (рис. 12.22, Г).

После постановки нижних зубов устанавливают верхние боковые зубы. Для этого к верхней раме артикулятора вместо калотты устанавливают модель верхней челюсти с уже поставленными передними зубами.

Постановку верхних боковых зубов начинают с первого моляра верхней челюсти, который ориентируют так, чтобы медиально-щечный его бугорок устанавливался между щечными бугорками нижнего первого моляра. Затем устанавливают премоляры и вторые моляры. Последними ставят нижние резцы с учетом сагиттального разобщения резцов и клыков верхней и нижней челюстей.

Величина резцового перекрытия по вертикали должна быть равна расстоянию между верхними и нижними резцами по горизонтали.

После завершения постановки зубов проверяют контакты между ними в передней и боковых окклюзиях. Как правило, проводят коррекцию постановки верхних клыков и резцов, смещая их вестибулярно. Это позволяет создать сбалансированную окклюзию: двусторонние контакты искусственных зубов при боковых и передней окклюзиях (рис. 12.22, Д).

При наличии одиночных зубов на челюстях общие правила постановки зубов сохраняются.

С помощью системы «SR-Ivo-сар» возможна горячая полимеризация пластмассы с компенсацией усадки в условиях постоянного давления.

Дозированный в капсуле полиметилметакрилат замешивают и вводят под давлением 6 бар в зажатую специальную кювету. Полимеризацию производят в течение 35 мин. Изменение окклюзионной высоты исключается.

Преимущества этой методики:

• полная пропаковка наиболее объемных и сложных форм протезов;
• отсутствие грата, газовой пори стости, микропор;
• сохранение созданной сбалансированной окклюзии;
• отсутствие усадки пластмассы и повышение ее твердости за счет создания внутреннего давления и подпаковки резервной пластмассы в момент повышения температуры при полимеризации.

В.А.Хватова
Клиническая гнатология