Окклюзия зубных протезов на имплантатах

Основной причиной отторжения имплантатов, их переломов, пери-имплантитов является чрезмерная нагрузка на костную ткань при травматической окклюзии. По сравнению с естественным здоровым зубом имплантат менее устойчив к функциональным нагрузкам и сходен с зубом, имеющим атрофию костной ткани. Поэтому ортопедическая конструкция с опорой на имплантат должна создавать условия, препятствующие перегрузке кости вокруг имплантата. Это возможно только при планировании всех хирургических и ортопедических действий, при учете особенностей движений нижней челюсти и применения артикуляторов на этапах изготовления ортопедических конструкций. Планирование окклюзии должно быть проведено в артикуляторе с учетом соотношения челюстей, состояния пародонта естественных зубов, вида дефекта зубного ряда и его протяженности.

Перед операцией нужно провести функциональный анализ зубочелюстной системы, включая изучение диагностических моделей в артикуляторе, диагностическую постановку зубов и моделирование зубов воском, ортопантомографию, компьютерную рентгенографию с измерением плотности костной ткани.

Артикулятор для диагностики и лечения должен быть настроен в соответствии с индивидуальными суставными и резцовыми углами.

Изготовление хирургического шаблона и его использование при определении места и положения имплантата обязательно, поскольку установка имплантата не является самоцелью имплантации. Имплантат нужен для восстановления дефектов зубных рядов на искусственных опорах.

Все деформации зубных рядов, вертикальные и горизонтальные смещения зубов должны быть устранены в период подготовки к операции. В противном случае при моделировании протезов возникнут сложные, порой неразрешимые проблемы, а успех имплантации будет сомнительным.

При заболеваниях жевательных мышц и ВНЧС, бруксизме показано соответствующее предварительное лечение. При многих местных и общих заболеваниях имплантация противопоказана.

Предупреждение возникновения зон повышенного напряжения в костной ткани вокруг имплантата имеет существенное значение для прогнозирования результатов лечения. С этой точки зрения О.Н. Суров (1993) рекомендует при изготовлении протезов обратить внимание на следующее:

• соотношение высоты протезной и опорной частей имплантата должно быть не менее 1:1;
• протез должен передавать нагрузку на имплантат строго по его вертикальной оси;
• протез не должен блокировать движения нижней челюсти при артикуляции;
• жевательная поверхность мостовидных протезов на имплантатах не должна превышать жевательной площади премоляра;
• протезированию подлежат зубные ряды одновременно с двух сторон, иначе при жевании на одной стороне возможна перегрузка имплантата;
• исключается применение консольных конструкций протезов, укрепленных на имплантаты;
• протез не должен затруднять проведение гигиенических процедур, что достигается исключением контакта облицовки со слизистой оболочкой;
• поскольку центром жевания являются первые моляры, располагать имплантат дистальнее нет необходимости.

При включенных дефектах зубных рядов большой протяженности и концевых дефектах количество имплантатов и естественных зубов, которые должны стать опорой мос-товидного протеза, зависит от состояния пародонта зубов данной и противолежащей челюсти.

G. Muratori (1987) считает, что количество имплантатов должно по возможности соответствовать количеству восстанавливаемых зубов.

Имплантаты по возможности должны быть установлены в том же месте и направлении, что и искусственные зубы диагностической постановки.

J.R. Strub и соавт. (1994) рекомендуют во временном протезе устанавливать металлические штифты соответственно предполагаемому положению имплантата и в соответствии с осью искусственных зубов. С этим протезом изготавливают ортопанто-мограммы. Учитывая, что штифты на рентгенограмме имеют большую длину, и зная их истинную длину, можно по этой рентгенограмме оценить толщину костной ткани челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, особенно если использовать разные проекции рентгенограмм или компьютерные томограммы.

В клинической практике в зависимости от расположения имплантатов возможны различные ситуации, для которых должны быть выбраны определенные окклюзион-ные концепции:
• «клыковое ведение» в боковых окклюзиях;
• «групповая направляющая функция»;
• «двусторонняя сбалансированная окклюзия».

Можно предложить следующую схему для выбора вида окклюзии.

Обе челюсти беззубые.

Полные съемные протезы, для фиксации которых используют имплантаты с кнопочной фиксацией, штанговые конструкции, магниты, телескопическую систему. В этом случае — двусторонняя «сбалансированная окклюзия»: в боковых и передней окклюзиях — контакт зубов рабочей и балансирующей сторон.

Мостовидные протезы на имплантатах, установленных на беззубые челюсти. В этом случае можно создать как «клыковое», так и «групповое ведение» зубов рабочей стороны (отсутствие контакта на балансирующей стороне).

Одна челюсть беззубая.

Полный съемный протез на беззубую челюсть, фиксированный на имплантатах. На противоположной челюсти несъемные (обычные) мостовидные протезы или съемные протезы. В этом случае — двусторонняя «сбалансированная окклюзия».

Мостовидные протезы на имплантатах на беззубую челюсть. На противоположной челюсти мостовидные или съемные протезы на естественных зубах. В этом случае можно создать как «клыковое», так и «групповое» ведение.

Одна или обе челюсти имеют естественные зубы.

Полный съемный протез с опорой на имплантаты. В этом случае — двусторонняя «сбалансированная окклюзия».

Если клык — имплантат, показана групповая направляющая функция. Имеет значение количество имплантатов. Если полный протез на 8 или 6 имплантатах, допускаются групповые контакты зубов рабочей стороны и дизокклюзия зубов балансирующей стороны.

Если полный протез на 2 имплантатах, рекомендуется двусторонняя «сбалансированная окклюзия», при которой в положении боковых окклюзии имеется контакт зубов как на рабочей, так и на балансирующей сторонах.

Несъемные или съемные протезы на имплантатах с противолежащими естественными зубами. Показана «групповая направляющая функция».

Несъемные или съемные протезы на имплантатах при наличии на противоположной челюсти несъемных и съемных протезов также с опорой на имплантаты. Показана «групповая направляющая функция».

Несъемные или съемные протезы на имплантатах при наличии полного съемного протеза на противоположной челюсти с опорой на слизистую оболочку. В этом случае рекомендуется «двусторонняя сбалансированная окклюзия».

Разобщение зубов в центральной окклюзии для «уменьшения нагрузки на имплантат» — временная мера, поскольку неминуемо последует выдвижение зубов. Лучше создавать контакт вершин бугорков с дном расширенной ямки («свободная центральная окклюзия») [Хва-това В.А., 1996, 1999].

После фиксации протезов с опорой на имплантаты при повторных посещениях необходима коррекция окклюзии: сначала 1 раз в месяц, позднее 1 раз в 3—6 мес. Нарушения окклюзии проявляются резорбцией костной ткани вокруг имплантата.

При парафункциях показаны окклюзионные шины. В этих случаях рекомендуются «клыковое ведение» в боковых окклюзиях, дизокклюзия передних зубов, точечные контакты вершин опорных бугорков с антагонистами. При всех окклюзионных движениях нижней челюсти должен преобладать вертикальный компонент и уменьшен горизонтальный компонент нагрузки на имплантат. Рекомендуется оставлять контакты только верхних опорных бугорков в фиссурах и краевых ямках нижних зубов, создавая дизокклюзию неопорных бугорков (лингвализированная окклюзия).

В.А.Хватова
Клиническая гнатология