Ортогнатическая хирургия

Хирургические методы, направленные на устранение лицевой дисгармонии и нормализацию окклюзии, называются ортогнатической хирургией. Ортогнатическая хирургия проводится в комплексе с ортодонтическим и ортопедическим лечением. Цель ее — улучшение эстетики лица, функции зубочелюстной системы, дыхания и фонетики. Она показана при скелетных аномалиях, которые невозможно устранить другими методами: недоразвитие верхней и чрезмерное развитие нижней челюсти в горизонтальной плоскости, резко выраженная дизокклюзия, патологический глубокий прикус в сочетании с другими аномалиями.

С помощью хирургического метода можно устранить резко выраженную вторичную вертикальную деформацию зубного ряда, если смещенные зубы имеют патологию пародонта и невозможно переместить их ортодонтическими методами. Удаление зубов с альвеолотомией, последующим синуслифтингом (если зубы на верхней челюсти) и дентальной имплантацией сопряжено с длительным лечением, большой стоимостью. Наиболее целесообразно применение в данном случае хирургического устранения зубоальвеолярного удлинения путем дистальной фрагментарной остеотомии с уменьшением вертикальных размеров дистальной части верхней челюсти. После достижения планируемого результата с целью последующего восстановления зубных рядов на нижней челюсти могут быть использованы дентальные имплантаты.

Следует различать асимметрию лица при скелетных аномалиях и при «привычной окклюзии», связанной с окклюзионными нарушениями в центральной, боковых и передней окклюзиях, если последние привели к значительному смещению нижней челюсти в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях.

Например, смещение подбородка влево в положение «привычной» окклюзии может быть при преждевременном контакте зубных рядов справа в центральном соотношении.

Принято считать, что в профиль верхняя, средняя и нижняя части лица равны. Однако это утверждение не совпадает с «эстетической нормой», которая зависит от многих факторов.

Важно учитывать при диагностике не только состояние костных тканей, но и толщину мягких тканей лица.

Для характеристики скелетных аномалий нужно описывать положение и развитие частей лица по горизонтали, вертикали и трансверсали. Общепринятая классификация зубочелюстных аномалий Энгля не пригодна для этого, так как при каждой разновидности указанных аномалий возможно существование разнообразных скелетных аномалий. Для каждого больного должен быть составлен индивидуальный план лечения на основе результатов клинических, рентгенологических, антропометрических, телерентгенографических и других исследований.

В последнее время разрабатываются компьютерные программы, которые позволяют оценить возможные перемещения твердых и мягких тканей, составить план лечения.

Возрастные показания к проведению ортогнатической хирургии следующие. При тяжелых деформациях лица после травм челюстно-ли-цевой области у детей, нарушениях роста челюстей лечение нужно начинать сразу после обнаружения деформации.

В настоящее время подвергается сомнению традиционное мнение о том, что до завершения роста челюстей оперативное вмешательство оказывает отрицательное влияние на рост и развитие лицевого скелета. Описаны случаи, когда раннее вмешательство на ветви нижней челюсти при ее недоразвитии оказало положительное влияние на рост челюсти [О' Ryan F., Epker В. et al., 1995].

Недоразвитие ВНЧС нужно устранять в раннем детском возрасте, иначе развивается резко выраженная деформация лица. При необходимости повторное оперативное вмешательство можно провести после или ближе к завершению роста челюстей.

При чрезмерном росте нижней челюсти хирургическое лечение лучше проводить после окончания роста челюсти, так как после операции может быть нежелательный рост нижней челюсти.
При недоразвитии нижней челюсти предпочтительнее раннее оперативное вмешательство, если применение функциональных ортодон-тических аппаратов неэффективно.

При лечении взрослых целью оперативного вмешательства является достижение оптимальной эстетики. При планировании и проведении лечения желательно сотрудничество хирурга, ортодонта и ортопеда. Перед хирургической операцией устанавливают ортодонтические аппараты, изготавливают иммедиатпротезы, изучают модели челюстей в артикуляторе. При необходимости проводят удаление зубов, пластику альвеолярного отростка.

На модели челюсти можно выполнить предполагаемую операцию перемещения зубов вместе с альвеолярным отростком и оценить характер окклюзионных контактов. Например, для устранения прогнатического глубокого прикуса следует произвести на модели верхней челюсти перемещение зубов вместе с сегментом альвеолярного отростка верхней челюсти назад и вверх.

Для успешной окклюзионной коррекции необходимы точный диагноз, поставленный на основе клинического мышления врача и современных методов исследования, составление плана лечения с участием хирурга, ортопеда, ортодонта, зубного техника.

При подготовке пациента к операции сначала проводят ортодонтическое исправление формы и размеров зубных рядов, затем определяют центральное соотношение челюстей, контролируют положение суставных головок посредством томограмм ВНЧС. Если центральное соотношение значительно отличается от привычного прикуса, нужно сделать окклюзионную шину и установить нижнюю челюсть в правильное положение с точки зрения топографии элементов сустава. Затем проводят изучение эстетических параметров лица анфас и в профиль, а также анализ телерентгенограмм.

На основании проведенных исследований выполняют контурное планирование, результатом которого является нахождение точных данных по перемещению костных структур (рис. 15.1). Полученные величины необходимых перемещений костных структур используют на этапе лабораторного планирования. Изготавливают модели челюстей, устанавливают их в артикулятор с помощью лицевой дуги.





Затем между рамами артикулятора монтируют хирургическую приставку (например, приставку «MRI» к артикулятору «SAM»), с помощью которой перемещают модели челюстей в нужное положение (рис. 15.2).

После установки моделей челюстей в нужное положение изготавливают окклюзионную шину на верхнюю челюсть, которую используют во время операции для фиксации переднего фрагмента нижней челюсти в желаемом положении.

Фиксация фрагментов нижней челюсти при проведении остеотомии представляет собой наибольшую сложность. Так, с одной стороны, требуется восстановление максимального фиссурно-бугоркового контакта, а с другой — стабильное и правильное положение головок нижней челюсти в суставных впадинах. Для достижения первой цели необходимо сопоставление зубных рядов в строго планируемом положении, что возможно лишь после правильной ортодонтической подготовки и использования окклюзионной шины. Для достижения второй цели необходимо оптимальное положение головок ВНЧС в суставных ямках. Установка костных фрагментов челюстей в нужное положение показано на рис. 15.3.

Приведем пример лечения пациентки Б., 22 лет, с аномалией прикуса III класса Энгля и дизокклюзией передних зубов.

На основании анализа эстетических параметров лица были определены задачи оперативного лечения:

1) устранение асимметрии лица;
2) изменение проекции скульных возвышений;
3) контроль положения кончика носа;
4) увеличение ширины в области крыльев носа;
5) увеличение объема верхней губы;
6) достижение пропорциональности нижней трети лица в сагиттальной и вертикальной плоскостях.

После ортодонтической подготовки по результатам анализа эстетических параметров лица и телерентгенограммы выполнено контурное планирование, определившее степень необходимого перемещения зубных рядов в миллиметрах. Затем изготовлена окклюзионная шина и сформулирован план хирургического лечения.

Верхняя челюсть:

1) перемещение вперед на 3 мм;
2) перемещение переднего отдела вниз на 1 мм;
3) перемещение заднего отдела вниз на 1 мм.

Нижняя челюсть:

1) перемещение назад на 7 мм.

Выполнение эстетических задач.

После операции были достигнуты: запланированное улучшение эстетики лица и нормальные окклюзионные взаимоотношения челюстей (рис. 15.4).

В.А.Хватова
Клиническая гнатология