Устранение костных дефектов: костная резекционная хирургия

ВВЕДЕНИЕ В КОСТНУЮ ХИРУРГИЮ

Костным дефектом в пародонтологии называют впадину или деформацию альвеолярной кости с вовлечением одного или более зубов. Костная хирургия - это общий термин для обозначения процедур, предназначенных для модификации и устранения дефектов и деформаций кости, окружающих зубы.

Диагноз

Рациональный подход к костной хирургии должен быть основан на правильном диагнозе и морфологической классификации имеющихся дефектов. Очень важно, чтобы стоматолог как можно точнее определил структуру костных дефектов. К сожалению, большинство методов диагностики костных дефектов характеризуют топографию дефектов только в одной плоскости. Рутинное зондирование карманов позволяет получить линейное измерение их глубины. Рентеноконтрастные материалы, например, штифты Hirschfeld и серебряные штифты позволяют оценить глубину и контур кармана относительно контура кости

При использовании местной анестезии можно провести «прощупывание» кости (зондирование сквозь десну вертикально и горизонтально острым инструментом), что помогает определить расположение и количество костных стенок. Однако трехмерную структуру дефекта окончательно удается установить только после откидывания лоскута во время операции.

Классификация

Пародонтальные карманы, дно которых расположено апикальнее гребня альвеолярной кости, называют внутрикостными. Образование подобных карманов происходит в результате потери кости апикальнее альвеолярного гребня. Классификацию внутрикостных дефектов проводят по количеству имеющихся костных стенок.

• Трехстеночный дефект. Трехстеночные внутрикостные дефекты наиболее часто встречаются в межзубных участках. Остаются вестибулярная, оральная и проксимальная костные стенки. Трехстеночные дефекты могут образовываться с вестибулярной или оральной стороны в виде желоба. Иногда, трехстеночный дефект может охватывать зуб и вовлекать две или более прилегающих поверхности корня. Такие дефекты называют циркулярными. В дополнение к количеству костных стенок при описании трехстеночных дефектов можно использовать и другие характеристики, такие как, узкий или широкий, мелкий или глубокий. Например, трехстеночный дефект можно назвать «глубокий и узкий трехстеночный внутрикостный дефект».
• Двухстеночный дефект. Наиболее часто встречающийся костный дефект. Обычно бывает в форме кратера или межзубного кратера. Двухстеночный дефект в межзубном участке имеет вестибулярную и оральную стенки. Однако двумя стенками могут быть вестибулярная и проксимальная (или оральная и проксимальная).
• Одностеночный дефект. Одностеночный дефект чаще всего встречается в межзубном промежутке. Если оставшейся стенкой является проксимальная, то такой дефект называют гемисепта (полуперегородка). Кроме того, стенка может быть с вестибулярной или оральной стороны.
• Комбинированный дефект. Большое количество костных повреждений имеют вид комбинации одностеночного, двухстеночного и трехстеночного дефектов. При определении подхода к лечению большое значение имеют многие факторы, к которым относятся глубина, ширина, топография, количество имеющихся костных стенок и конфигурация прилегающих корней.

Трехстеночный дефект	Двухстеночный дефект	Одностеночный дефект	Комбинированный дефект

Задачи

При выполнении костной хирургии перед стоматологом стоят четыре задачи:

• Создание контуров, позволяющих пациентам соблюдать адекватную самостоятельную гигиену.
• Создание контуров кости, параллельных желаемым контурам десны после заживления.
• Создание условий для заживления первичным натяжением.
• Создание условий для адекватного протезирования посредством высвобождения дополнительных структур зуба (увеличение клинической коронки или удлинение коронковой части зуба).

УСТРАНЕНИЕ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ

Для устранения костных дефектов стоматолог может использовать пять основных вариантов лечения.

• Устранение дефекта посредством иссечения или реконтурировки кости не участвующей в поддержке зуба (остеопластика) или иссечения поддерживающей кости (остеоэктомии). Использование двух методик одновременно называется резекционной костной хирургией.
• Создание условий для регенерации кости. При выполнении этой методики часто используют подсадку костных материалов.
• В случае вовлечения в патологический процесс межкорневой перегородки для устранения дефекта может быть проведена ампутация корней или гемисекция зуба (возможно с удалением одной из половин). При выполнении этих методик для адекватной коррекции костного дефекта в небольшом объеме проводят резекционную костную хирургию.
• Попытка устранения карманов и костных дефектов посредством частого проведения процедур снятия отложений, сглаживания поверхностей корней, антибактериальной терапии или комбинацией вышеперечисленных методов с другими.
• Экстракция зуба.

В настоящей главе из пяти указанных вариантов устранения костных дефектов проводится обсуждение только методов резекционной костной хирургии.

Реакция десны

До начала выполнения резекционной костной хирургии очень важно иметь четкое представление о нормальном отношении десны к подлежащей кости. Кроме того, очень важно знать, каким образом будет вести себя десна в период заживления после пародонтологической операции.

В состоянии здоровья соотношение десны к зубу довольно постоянно. В норме ширина соединительнотканного прикрепления к поверхности корня и ширина эпителиального прикрепления по 1 мм. Кроме того, глубина десневой бороздки (пространство между поверхностью зуба и десной) равна 1 мм. Комплекс перечисленных выше структур составляет «биологическую ширину» и легко запоминается.

В состоянии здоровья десна имеет фестончатый параболический контур с возвышением в области межзубных сосочков. Степень фестончатости варьирует в различных участках полости рта. Однако существуют биологические правила, которые можно использовать для определения нормального (физиологичного) контура. Фестончатость параллельна линии цементо-эмалевого соединения. Более важное значение имеет отношение десны к неровностям поверхности зуба и расположение зуба в альвеолярной кости. Чем больше изогнутость зубов (например, фронтальные зубы), тем больше выраженность фестончатости. Фестончатость десневого контура в области сильно выступающего зуба значительно более выражена, чем в области нормально расположенного зуба. В случае близкого друг к другу расположения зубов сосочки между ними будут более длинными и узкими, а десневой контур более фестончатым, чем при относительно удаленном расположении зубов. После проведения пародонтологической операции контур десны после заживления будет зависеть от анатомии подлежащей кости. Фестончатость десны всегда будет соответствовать фестончатости кости с большей выраженностью в области выступающих корней. Если в области жевательного зуба до операции был относительно плоский контур в проекции корневого ствола, то после операции создается фестончатый контур в области двух выступающих корней.

После пародонтологической операции десна снова сформирует «биологическую ширину». Если ровный костный контур параллелен десне, то нормальные параметры биологической ширины будут восстановлены. При отсутствии параллельности между костными контурами и контурами десны после заживления будет преобладать один из параметров биологической ширины. Несмотря на возможность возникновения более широкого соединительнотканного и эпителиального прикрепления, это труднодостижимо, особенно в области жевательных зубов. Таким образом, биологическая ширина чаще всего увеличивается за счет глубины бороздки. Наличие более глубокой бороздки затрудняет осуществление самостоятельной гигиены и создает условия для повторного возникновения заболеваний пародонта с формированием пародонтальных карманов.

Знания о подобных особенностях поведения десны в состоянии здоровья и после пародонтологической операции обосновывают необходимость создания костного контура, параллельно желаемому контуру десны. Методы резекционной костной хирургии (остеопластика или остеоэктомия) позволяют достичь этой цели. Однако показания к проведению резекционной костной хирургии в полном объеме ограничены незначительными или средними дефектами, так как стоматолог может иссечь чрезмерное количество поддерживающей кости и ухудшить прогноз зубов, прилегающих к выраженному дефекту. При наличии значительных костных дефектов стоматолог должен быть готов к компромиссному варианту терапии и наличию более глубокой бороздки после оперативного лечения.


РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ: ОСТЕОПЛАСТИКА / ОСТЕОЭКТОМИЯ

Остеопластикой называют иссечение кости, не участвующей в поддержке зуба, для создания физиологичного контура. Часто можно иссечь большой костный массив, не затрагивая поддерживающую зуб кость. Остеоэктомией называют удаление кости, участвующей в поддержке зуба (кость, имеющая прикрепление волокон пародонтальной связки).

Показания к резекции кости

Показания к проведению резекционной костной хирургии имеют ограничения. Использование остеопластики или остеоэктомии вне этих ограничений приведет к потере кости, играющей важную роль в поддержке зуба и обеспечивающей сохранение зуба в течение длительного периода времени.

Показания к проведению костной резекции включают:

• Мелкие внутрикостные дефекты (глубиной 1-2 мм).
• Дефекты с вовлечением бифуркации I степени и некоторые дефекты II степени.
• Плоская или негативная архитектура, наличие наростов, экзостозов и выраженных костных краев («подоконников»).
• Контурировка кости в сочетании с резекцией корня.
• Создание условий для плотного сопоставления краев раны и заживления первичным натяжением при выполнении методик иссечения нового прикрепления и смещения лоскута.

Противопоказания к резекции кости

Иногда при выполнении костной резекции для достижения физиологичного контура нужно удалять слишком большое количество кости, что может привести к невозможности достичь основных целей лечения. В подобных ситуациях стоматолог идет на компромисс, не доводя до конца объем резекционной хирургии и создавая более глубокую бороздку после операции. Стоматолог должен быть готов изменить поддерживающее лечение в соответствии с результатом, достигнутым после вмешательства. При наличии нижеследующих ситуаций проведение резекции кости не показано:

• Эстетика. Удаление кости во фронтальном отделе верхней челюсти обычно приводит к достижению неблагоприятного эстетического результата у большинства пациентов.
• Изолированные глубокие дефекты. Для создания физиологичного контура требуется удаление слишком большого количества кости, участвующей в поддержке прилегающих зубов.
• Пародонтит тяжелой степени. Зубы в подобной ситуации уже находятся в неудовлетворительном состоянии. Дополнительное иссечение поддерживающей кости противопоказано.
• Местные анатомические факторы. Такие анатомические образования и особенности как восходящая ветвь нижней челюсти, наружный косой гребень, верхнечелюстная пазуха, сглаженное небо ограничивают возможность достижения физиологичного контура.
• Высокий индекс кариеса. Не показано проведение любых манипуляций, связанных с обнажением поверхностей корней у пациентов с высоким индексом кариеса.
• Системные состояния. Состояние здоровья, которое не позволяет провести резекционную костную хирургию, является противопоказанием для любых пародонтологических операций.

Методики резекции кости

После проведения адекватной местной анестезии формируют слизисто-надкостничный лоскут. Апикальное смещение лоскута - наиболее предпочтительная методика при проведении вмешательств, направленных на устранение карманов посредством резекции кости. Дизайн лоскута должен обеспечивать достаточную визуализацию и хороший доступ к костным дефектам. После откидывания лоскута проводят снятие всех отложений с поверхностей корней. Первый этап костной резекции заключается в истончении альвеолярной кости. Вестибулярную и оральную поверхности кости истончают посредством проведения бороздок в проекции межзубных промежутков, имеющих внутрикостные дефекты, и последующего создания плавного перехода этих бороздок в выступающие участки кости в проекции вестибулярной и оральной поверхностей зубов. Такую контурировку кости проводят круглыми борами большого диаметра (№6 или №8) и высокоскоростным наконечником с обильной ирригацией стерильным физиологическим раствором или стерильной дистиллированной водой.

На втором этапе сглаживают интерпроксимальные дефекты, иссекая корональный край. Это тоже выполняют с помощью вращающихся инструментов. После данного этапа основная часть кости, но не поддерживающая, оказывается удалена. Кость в межзубных участках располагается апикальнее кости с вестибулярной или оральной поверхности зуба.

На третьем этапе долотами удаляют кость в проекции вестибулярной и оральной поверхности зуба для достижения физиологичного костного контура, соответствующего желаемому контуру десны, для удаления кости с дистальной стороны зуба используют долото-скребок.

Слизисто-надкостничный лоскут адаптируют и ушивают так, чтобы лоскут плотно контактировал с поверхностью зуба на 1 мм корональнее края кости. По желанию стоматолога над областью операции можно использовать пародонтологическую повязку.


ЭФФЕКТ РЕЗЕКЦИИ КОСТИ

Визуальный эффект

Кость иссекают до уровня дна межзубного дефекта. Поддерживающую кость в основном удаляют с вестибулярной и оральной поверхностей. Обычно, средний показатель иссечения кости составляет 0,6 мм вдоль окружности и 1-2 мм на вестибулярной и оральной поверхностях. Поскольку вестибулярная сторона лучше визуализируется, потеря кости здесь кажется более выраженной, чем есть на самом деле. Безусловно, при наличии обязательной необходимости сохранения эстетики резекцию кости выполнять не рекомендуется.

Эффект на подвижность зубов

Сразу после операции подвижность зубов может быть увеличена. Однако, после заживления и укрепления тканей подвижность, обычно, достигает предоперационного уровня. Похожие процессы происходят и при выполнении костной резекции. Через 6- 12 месяцев после операции подвижность возвращается к прежним показателям.

Язычный доступ для выполнения резекции кости

Существуют преимущества для выполнения основной части резекции кости с оральной стороны, как на верхней, так и нижней челюсти.

На верхней челюсти костные дефекты можно сглаживать в сторону неба. Такой способ позволяет избежать удаления кости с вестибулярной поверхности и обеспечить лучший доступ. Небный доступ создает условия для лучшей гигиены и значительно улучшает эстетический результат.

На нижней челюсти зубы имеют естественный наклон в сторону языка, что приводит к формированию дна дефекта ближе к язычной поверхности (рис. 16-11). Язычное сглаживание костных дефектов требует удаления меньшего количества поддерживающей кости с вестибулярной стороны в межзубном участке. Однако довольно часто кость с вестибулярной стороны бывает толстой и может потребовать значительных усилий для достижения желаемого физиологичного контура.

Модификация резекции кости

Поскольку для выполнения резекции кости существуют некоторые ограничения, часто бывает невозможно создать идеальный физиологичный контур при лечении пародонтита тяжелой степени. При наличии глубоких дефектов многие стоматологи по своему усмотрению минимизируют объем костной резекции для максимального сохранения поддерживающей зуб кости. Это приводит к формированию плоского или обратного контура, что является компромиссом, но необходимо для достижения максимальной поддержки функциональных зубов и создания условий для обеспечения здорового состояния пародонта.

Преимущества резекции кости

• Эффективность. Посредством создания физиологичного костного контура во время операции стоматолог может предполагать исход процедуры с большей уверенностью, чем в случае использования регенеративных методик, когда нельзя быть уверенным в степени восстановления кости или возникновения нового прикрепления.
• Минимальный период ожидания. После довольно непродолжительного периода заживления (8-12 недель) устанавливается стабильный десневой контур и можно приступать к завершению реставрационного лечения.
• Удаление налета. При устранении кармана или уменьшении его глубины до минимума пациент получает доступ к поверхности корня, которая до операции из-за наличия пародонтального кармана была недоступна. Лучший доступ позволяет пациенту осуществлять адекватную чистку зубодесневой области и поддерживать пародонт в здоровом состоянии.

Недостатки резекции кости

• Потеря прикрепления. По своей сути процедура заключается в удалении костной поддержки. Потеря прикрепления может быть минимизирована при выполнении язычного доступа или модифицированной методики.
• Эстетика. Увеличение клинической коронки зуба с эстетической точки зрения менее предпочтительно, чем нормальное расположение десны. Резекционные методы не рекомендуется использовать в случаях, когда сохранение эстетики является основным требованием.

Перспективы

Пародонтология является динамичной и очень быстро развивающейся областью стоматологии. По мере достижения все большего успеха при устранении патологической микрофлоры и разработке эффективных методов регенерации тканей значение резекционной хирургии будет снижаться. Однако в настоящее время резекция кости является наиболее эффективным способом уменьшения глубины пародонтальных карманов до уровня, позволяющего обеспечить условия для адекватной самостоятельной и профессиональной гигиены.


Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray