Средства и хирургические способы, стимулирующие репаративные процессы в тканях периодонта

Конечная цель периодонтальной хирургии заключается не только в приостановлении заболевания, но и в восстановлении тех частей поддерживающего аппарата зуба, которые были нарушены в результате воспаления. В иностранной литературе используется термин реприкрепление, или вторичное заживление, что означает регенерацию поддерживающих тканей зуба в результате проведенного лечения. Регенерация предусматривает формирование соединительнотканного прикрепления к поверхности зуба, которое было нарушено в результате заболевания. Известен термин: — новое прикрепление, предложенный в 1966 г.

Известно большое количество оперативных способов лечения, позволяющих достичь вторичного приживления соединительной ткани к поверхности зуба и восстановить утраченные в результате болезни ткани периодонта. Первые способы включали такие элементы периодонтальной хирургии, как обработка поверхности корней зубов в сочетании с кюретажем десневых карманов. Эти процедуры не только значительно купируют воспаление, но и приводят к уменьшению глубины карманов за счет частичного сморщивания стенки кармана, а также формирования нового соединительнотканного прикрепления в апикальной части кармана.

С 50-х годов при лечении костных карманов начали широко использовать лоскутные оперативные методики для вторичного приживления соединительной ткани к поверхности корня зуба (К. Уикпа и соавт., 1976). В общих чертах они предусматривают формирование полного, или расщепленного, лоскута, удаление грануляций из карманов, обработку корня зуба. Некоторые авторы для повышения регенерации предлагали делать бором в кости небольшие перфорационные отверстия. Наблюдения показали, что регенерация тканей периодонта спустя 2-3 года после операции в зависимости от формы карманов наступала у 70 % больных, имевших 3-стеночные карманы, и у 5 % больных с 2-стеночными карманами. В конце 50-х годов 20-го столетия появились первые публикации об использовании различных материалов, которые помещали в костные карманы для ускорения регенерации периодонта.

Интерес к трансплантатам, замещающим дефекты в кости, был обусловлен большим желанием «запломбировать» костные карманы и не проводить радикальную резекцию костных стенок карманов.

Использование для этой цели материалов различной природы сопровождалось как успехами, так и неудачами. Вначале использовались ауто и аллотрансплантаты, затем появились новые синтетические биосовместимые материалы, которые не требовали забора аутокости — дополнительной операции для больного.

О. Сага и О. Айатв (1981) предложили систематизировать все имплантационные материалы в 4 группы.

Аутотрансплантаты — биологическая ткань, взятая у одного индивидуума и перенесенная на другой участок организма ему же: кортикальная костная ткань, губчатая кость, комбинированные трансплантаты губчато-кортикальные.

Аллотрансплантаты — трансплантаты, взятые от другого человека: живая кость и костный мозг, стерилизованная кость и костный мозг, замороженная кость, лиофилизированная кость.

Ксенотрансплантаты — трансплантаты, взятые от представителя другого биологического вида: кость, твердая мозговая оболочка.

Эксплантаты — трансплантаты небиологического происхождения: синтетические материалы, минеральные трансплантаты.

Более подробно все трансплантаты, замещающие дефекты в кости, можно систематизировать следующим образом:

1. Аутотрансплантаты (человеческая костная ткань, взятая из полости рта, взятая вне полости рта).

1.1. Кортикальная кость.
1.2. Губчатая кость.
1.3. Комбинированная кортикально губчатая кость.

2. Аллотрансплантаты (аллогенные трансплантаты).

2.1. Свежезамороженная костная ткань.
2.2. Лиофилизированная костная ткань.
2.3. Деминерализованная лиофилизированная костная ткань.
2.4. Брэфокость.
2.5. Формалинизированные аллотран сплантаты.

3. Ксенотрансплантаты.

3.1. Цельные костные Ксенотрансплантаты.
3.2. Костный гидроксиапатит.
3.3. Твердая мозговая оболочка.
3.4. Коралловый кальция карбонат.

4. Эксплантаты (аллопластические трансплантаты).

4.1. Полимеры.
4.2. Биокерамика.
4.3. Трикальцийфосфат.
4.4. Гидроксиапатит.
4.5. Алюмоксидная керамика.
4.6. Комбинированные препараты коллагена с трикальцийфосфатом или гидроксиапатитом.

Аутотрансплантаты

Участок, где можно взять костную ткань вне полости рта, ограничивается гребешком повздошной кости, большой берцовой костью. В полости рта наиболее удобно производить забор костной ткани в области бугра верхней челюсти, на беззубных участках челюсти в ретромо-лярной области, в области лунок удаленных зубов, подбородка.

Внеротовые источники забора материала достаточно велики, но проблематичным для больного является проведение дополнительной операции.

Внутриротовой доступ позволяет получить ограниченное количество материала, но без больших проблем.

Перечисленные недостатки аутотрансп-лантатов ограничивают их применение в периодонтологии. В то же время результаты применения данных трансплантатов свидетельствуют о высоком потенциале истинного остеосинтеза при лечении костных периодонтальных карманов.

Аллотрансплантаты

Свежезамороженные и лиофилизированные аллотрансплантаты в периодонтологии применяются редко ввиду выраженных антигенных свойств ткани и высокого риска передачи инфекционных заболеваний.

Деминерализованная лиофилизированная костная ткань

Деминерализованная лиофилизированная костная ткань по большей части лишена недостатков, которыми обладают свежезамороженные костные трансплантаты. Этим объясняется частое ее использование в клинической периодонтологии для заполнения дефектов в кости. Так, лиофилизированные аллотрансплантаты из кортикальной кости не вызывают явного иммунного ответа. Лиофилизированная сушка может частично снижать выработку лейкоцитарных антигенов и тем самым подавлять иммунный ответ.

Американская академия периодонтаологии рекомендует использовать кортикальную, а не губчатую кость, так как губчатая кость более антигеная, а кортикальная кость обладает более выраженным костным матриксом и, соответственно, более стимулирующим остеогенез свойством. Доказано, что лиофилизированные костные трансплантаты обладают остеокондуктивными свойствами.

Деминерализация костных аллотранспланататов производится для устранения эффекта блокировки роста кости в костном матриксе, включающем костные морфологические протеины — группу кислых полипептидов, принадлежащих к трансформирующему фактору роста В. Они стимулируют развитие костной ткани через остеоиндукцию путем преобразования плевринопотенциалъных клеток в остеобласты. Экспериментальные исследования на животных доказывают наличие у лиофилизированных аллотрансплантатов остеогенного потенциала. Биоактивность деминерализованного костного аллотрасплантата зависит от возраста донора. Костная ткань молодых животных имеет более активный остеогенныи потенциал, чем у старых животных.

Общей проблемой использования аллотрансплантатов является возможность передачи от донора к реципиенту заболевания, в частности, ВИЧ-инфекции. Тканевые лаборатории выполняют профилактические исследования донорских тканей. В частности, проводится тестирование доноров на ВИЧ-антиген и антитела, исследуются лимфоузлы путем биопсии.

Лиофилизация тканей уменьшает риск инфицирования до 1 случая на 8 млн. Любая обработка тканей (лиофилизация, деминерализация соляной кислотой) вызывает инактивацию вируса. Расчеты показывают, что возможность передачи ВИЧ-инфекции от больного здоровому посредством использования деминерализованных лиофилизированных аллотрансплантатов составляет 11 на 2,8 биллиона. Статистика свидетельствует, что за 25 лет стоматологи использовали более 1 млн лиофилизированных костных трансплантатов, при этом не известно ни одного случая заражения ВИЧ-инфекцией. Случаев передачи редкого заболевания, которое передается через мельчайшие инфицированные частички протеинов при использовании лиофилизированной кости, также не известно, хотя потенциальный риск передачи данного заболевания имеется.

Брэфокость

Брэфотрансплантаты — ткань, полученная от эмбрионов, обладает низкими антигенными свойствами, удобна для моделирования, легко обрабатывается механическим путем. Учитывая возможность передачи инфекционных заболеваний, брэфотрансплантаты требуют специальной обработки антисептиками.

Ксеногенные трансплантаты

Ксеногенные трансплантаты (ксенотрансплантаты) представляют собой ткани, взятые от различных животных. В периодонтологии используются 2 реальных источника ксенотрансплантатов: бычья кость и природный коралл. Оба источника позволяют получить путем различных технологий продукты, которые являются биосовместимыми и по структуре близкими к человеческой кости. Ксенотрансплантаты являются остеокондуктивными и не передают заболеваний реципиентам. Последнее положение было дискутабельным в связи с открытием в Великобритании бычьей спонгиоформной энцефалопатии. Данный случай был единичным, возбудитель заболевания был обнаружен в материале, полученном от рогатого скота из США. Передачи заболевания ни разу не отмечено.

Трансплантаты из бычьей кости

Трансплантаты из бычьей кости получают из натуральной кости путем удаления из нее органических веществ.

Основным преимуществом этого материала по сравнению с подобными синтетическими материалами является структура, схожая с человеческой костью. Неорганическая бычья кость — это «скелетный» гидроксиапатит, содержащий микро- и макропоры кортикальной и губчатой кости, остающийся после химического или термического удаления органических веществ. Наличие естественной пористой структуры очень важно для прорастания новой костной ткани. Наиболее распространены в настоящее время препараты используют для заполнения костных периодонтальных карманов и увеличения высоты альвеолярного отростка челюстей.

Коралловый кальция карбонат

Биокрил (Франция) — это кальция карбонат, полученный из натурального коралла, состоящий, главным образом, из арогонита (> 98 % СаСО). Размер пор от 100 до 200 микрон, что сравнимо с порами губчатой кости. В отличие от пористого гидроксиапатита, получаемого из этого коралла путем тепловой конверсии, и являющегося нерассасывающимся препаратом кальция, карбонат рассасывается. Он не требует трансформации поверхности в карбонатную фазу, как это происходит с другими костными трансплантатами, инициирующими костеобразование. Это обстоятельство влияет на более быстрое формирование кости.

Аллопластические (синтетические) трансплантаты

Аллопластические (синтетические) трансплантаты называют также аллопластами.

Полимеры

НТК — полимеры представляют собой биосовместимые микропористые полиметилметакрилат, полигидроксилметилметакрилат и кальция гидроксид. Частицы полимеров, обладая гидрофильностью, способствуют образованию сгустка крови. Отрицательный электрический заряд частичек полимеров приводит к их прилипанию к кости. Частицы полимеров являются своеобразным строительным материалом для костеообразования в том случае, если они находятся в тесном контакте со стенками костных карманов.

Биокерамика

Биокерамические аллопласты по составу представляют собой кальция фосфат в пропорции кальция и фосфора, характерной для живой кости. Применяют два вида кальция фосфата: гидроксиапатит и трикальций фосфат.

Трикальцийфосфат

Трикальцийфосфат — это пористая форма кальция фосфата. Трикальцийфосфат служит в роли биологического наполнителя, который частично рассасывается и замещается костью. Превращение трикальцийфосфата является стержневой точкой регенерации периодонта. Это «строительные леса» для образования новой кости, которые затем замещаются вновь образованной костью. Трикальцийфосфат как костеподобная субстанция может быть применен в клинике.

Недостатками трикальцийфосфатной керамики является то, что часть ее не рассасывается, а инкапсулируется фиброзной соединительной тканью и не стимулирует образование кости.

Гидроксиапатит

Гидроксиапатит Саш, (РО4)6, ОН2 — первичный минеральный компонент кости. Синтетический Гидроксиапатит получен в различных формах — как пористый нерассасывающийся, плотный нерассасывающийся и рассасывающийся пористый. Свойства гидроксиапатита рассасывающегося завися от режима его температурной обработки. Рассасывающийся Гидроксиапатит лучше применять там, где необходимо получить замещение дефекта вновь образующейся костной тканью. Когда Гидроксиапатит подвергается высокотемпературной обработке, он становится нерассасывающимся, плотным, без пор и состоящим из кристаллов большого размера. Плотный Гидроксиапатит — остеофильный, остеокондуктивный и является биоинертным веществом. Пористый гидроксиапатит получен при помощи гидротермальной конверсии кальция карбоната из натурального коралла. Он имеет поры от 190 до 200 микрон, которые позволяют прорастать костной ткани.

Другими формами синтетического гидроксиапатита являются рассасывающиеся материалы, полученные при низкой температуре. Данные материалы имеют частички размером от 300 до 400 мкм. Их достоинством является то, что при медленном рассасывании они создают резервуар минералов, стимулирующий образование новой кости посредством остеокондуктивных механизмов. В целом, Гидроксиапатит не является остеогенным или остеоиндуктивным материалом.

Это остеофильный и остеокондуктивный материал. Имеется лишь небольшое число сообщений об остеоиндуктивной активности пористого гидроксиапатита.

Биоактивные стекла

Связь биостекол с костью осуществляется посредством образования поверхностного слоя карбонатного гидроксиапатита. В контакте с тканевой жидкостью биоактивное стекло покрывается двойным слоем, содержащим силикагель и кальция фосфат. Слой кальция фосфата способствует абсорбции и коцентрированию протеинов посредством остеобластов, формируя минерализованный экстрацеллюлярный матрикс. Регю имеет размеры частиц от 90 до 710 мкм.

Заполнение костных дефектов биостеклом приводит к образованию новой кости и цемента.

Репо обладает выраженными гемостатистическими и остеокондуктивными свойствами, является барьером для роста эпителия. Вюгат более мелкозернистый материал (300—355 мкм). Преимуществами его перед Репо являются равномерная форма и одинаковый размер частичек.

Биоситалл (биосит-СР) содержит карбоксигидроксиапатит, его можно сочетать с антибиотиками, коллагеном, хонсуритом.

Коллапан представляет собой комбинированный препарат, содержащий гидроксиапатит, коллаген, антибиотик. В течение 20 суток, находясь в костной полости, обеспечивает равномерное выделение антибиотика.

Полистом, применяемый в периодрнтологии, содержит коллаген и кальций-фосфат.

Каждый из перечисленных трансплантатов имеет свои достоинства и недостатки. Тем не менее в плане приживления тканей наиболее подходящими являются аутотрансплантаты, не вызывающие реакции отторжения. Очевидным недостатком аутотрансплантатов является нанесение дополнительной операционной травмы в донорском участке. Забор материала кости можно произвести на беззубном участке альвеолярного отростка, из лунки только что удаленного зуба и т. д. В последние годы широко используются различные синтетические материалы и, в частности, фосфорнокальциевые соединения, кальция трифосфат, гидроксиапатит, как в чистом виде, так и в сочетании с коллагеном.

В дополнение к хирургическим средствам, стимулирующим репаративные процессы костной ткани, в комплексной терапии заболеваний периодонта препараты кальция служат средствами патогенетической остеотропной терапии Широко примененяется, в частности, Кальций-Дз Никомед и Кальций —Дз Никомед Форте.

Калъций-Дз Никомед является комплексным препаратом, содержащим 1250 мг кальция карбоната, что эквивалентно 500 мг кальция, и 200 МЕ витамина Дз.

После снятия зубных отложений, кюретажа периодонтальных карманов, местной и общей (по показаниям) противовоспалительной терапии больным с легкой и средней степенями тяжести заболевания периодонта рекомендуется Кальций-Дз Никомед по две таблетки в сутки в течение 3-х месяцев. После трехмесячного перерыва курс остеотропной терапии повторяется. С профилактической целью пациентам с хроническим катаральным гингивитом рекомендуется Кальций-Дз Никомед по две таблетки в сутки в течение месяца 2 раза в год. У пациентов старше 60 лет потребность в витамине Дз возрастает и составляет 800 МЕ в сутки. Поэтому в этом возрасте рекомендуется Кальций-Дз Никомед Форте, содержащий 500 мг кальция и 400 МЕ витамина Дз.

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта