Сочетанные травмы и травматическая болезнь

Благодаря работам С.А. Селезнева, И.И. Дерябина и О.С. Насонкина с 1973 г. в отечественной литературе утвердился термин «травматическая болезнь». Наиболее часто он употребляется по отношению к тяжелым травмам, каковыми являются сочетанные и множественные повреждения. Фактически травматическая болезнь отражает серьезные изменения гомеостаза в ответ на массивную травматическую кровопотерю и шок.

Таблица 17. Балльная оценка исследуемых параметров по системе АРАСНЕП

Показатель	Балл
	+4	+3	+2	+1	0	+1	+2	+3	+4
Температура, °С	>41	39-40,9		38,5-38,9	36-38,4	34-35,9	32-33,9	30-31,9	< 29,9
Среднее АД, мм рт.ст.	>160	130-159	110-129		70-109		50-69		<49
Частота сердечных сокращений в минуту	>180	140-179	110-139		70-109		55-69	40-54	<39
Частота дыхания в минуту	>50	35-49		25-34	12-24	10-11	6- 9		< 5
Градиент А а р02 мм рт. ст. ра6 , мм рт.ст.	>500	350-499	200-349		< 200 >70	61-70		55-60	<55
РН артериальной крови Содержание НС03  — в сыворотке крови, ммоль /л	>7,7 > 52	7,6- 7,69 41-51,9		7,5-7,59 32-40,9	7,33-7,49 23-31,9		7,25-7,32 18-21,9	7,15-7,24 15-17,9	< 7,15 < 15
Содержание Na+  в сыворотке крови, ммоль/л	>180	160-179	155-159	150-154	130-149		120-129	111-119	< ПО
Содержание К+  в сыворотке крови, ммоль/л	>7	6- 6,9		5,5-5,9	3,5-5,4	3-3,4	2,5-2,9		<2,5
Содержание креатинина в сыворотке крови, мг%	>3,5	2-3,4	1,5-1,9		0,6-1,4		<0,6
Показатель гематокрита, %	>60		50 59,9	46 49,9	30 45,9		20 29,9		< 20
Общее количество лейкоцитов, 10^9/л	>40		20 39,9	15 19,9	3 14,9		1 2,9		< 1
ЧЛкала Глазго

В меньшей степени представлены изменения, характерные для мозговой комы и периферических и центральных расстройств дыхания, которые наблюдаются при сочетании тяжелой травмы груди и травмы головного мозга достаточно часто.

На практике стремление свести все многообразие нарушений, характерных для тяжелых травм, в какую-то схему не всегда оправдано.

Равным образом невозможно дать одну схему реанимационного, хирургического и других видов лечения тяжелых травм. В Международной классификации болезней (9-й пересмотр) есть только XIX класс — травмы и острые отравления и нет травматической болезни. В то же время обсуждение и пропагандирование термина «травматическая болезнь» способствовало выработке определенных алгоритмов диагностики и лечения политравм на самом ответственном, реанимационном, этапе, на котором наблюдается постоянный дефицит времени и полиморфизм клинической картины. Эти алгоритмы являются основой стандартов лечения травматического шока, острой кровопотери, мозговой комы и т.п., а также стандартов хирургического лечения, которые необходимы для снижения летальности и в конечном счете смертности от травм.

В описании травматической болезни четко не выделены осложнения политравм травматического, реанимационного и хирургического генеза, которые в значительной степени определяют непосредственный исход и наблюдаются у всех пострадавших. Эти осложнения замаскированы в описании патофизиологических изменений, не привязанных к срокам и этапам лечения политравм. Концепция травматической болезни срабатывает только в случаях тяжелых травм, каковыми являются травматические отрывы конечностей, обширные повреждения таза, травмы паренхиматозных органов живота с гемоперитонеумом, травмы органов груди с большим гемотораксом, т.е. политравмы с большой кровопотерей и гемодинамическим шоком.

Политравмы, где ведущими являются повреждения головного или спинного мозга, травмы груди с пневматическим синдромом, а менее тяжелые повреждения сопровождаются умеренной кровопотерей, отражаются на витальных функциях организма по-другому. Здесь на первый план выходят острые расстройства дыхания, а гемодинамика страдает в меньшей степени. В последующем биохимические, иммунологические и прочие изменения идут по иному пути, нежели при острой кровопотере. В позднем периоде серьезные нарушения гомеостаза зависят прежде всего от сепсиса, пневмонии, плеврита и других гнойных процессов, которых при адекватном лечении тяжелопострадавшего можно избежать.

Как в раннем, так и в более поздних периодах травматической болезни многие нарушения, которые ранее были основными среди непосредственных причин смерти, теряют свое фатальное значение или существенно уменьшаются.

Здесь основную роль играют прогресс в реаниматологии, зависящий от успехов фармакологии, медицинской техники, усовершенствования организационных мероприятий, направленных на лечение по протоколу, более строгие требования асептики и антисептики. Так, появление более совершенных дыхательных аппаратов существенно снижает количество и тяжесть пневмоний, трахеобронхитов, новые антибиотики широкого спектра действия (например, тиенам) позволяют успешно предупреждать и лечить тяжелые инфекционные осложнения, гипериммунные препараты (например, пентаглобин) — бороться с ранее безнадежным сепсисом.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы