Общий анализ госпитальной летальности. Роль в танатогенезе травм опорно-двигательного аппарата

Подавляющее большинство летальных исходов при сочетанных травмах наблюдается на догоспитальном и реанимационном этапах. Мы не будем касаться летальности на догоспитальном этапе, поскольку это не входит в нашу задачу, а рассмотрим структуру и особенности летальных исходов на реанимационном этапе, что позволяет выработать рекомендации для прогнозирования, диагностики и лечения тяжелых травм.

Нами подробно изучены истории болезни и протоколы вскрытия умерших от сочетанных травм в течение 2002 г. (всего 148 человек). В основном это были лица трудоспособного возраста: 72,6% были моложе 60 лет, 27,4% - старше 60 лет. Самому старшему пострадавшему было 82 года, а в возрасте старше 70 лет было 20,2% пациентов.

Распределение по срокам летальных исходов было следующим: 35,3% умерли в течение 1-х суток, из них 20,9% в течение первых 3 ч с момента поступления в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, в срокот 1 до Зсут - 12,1%, от4до 7 сут- 21,6%, свыше 7 сут- 31,0% (рис. 1- 5).

Обращает на себя внимание увеличение числа реанимационных «долгожителей» в последние годы, что является результатом совершенствования интенсивной терапии прежде всего за счет использования современной дыхательной аппаратуры и антибиотиков IV—V поколений. В то же время число умерших в течение первых 3 ч с момента поступления пока не имеет тенденции к существенному снижению.


Рис. 1-5. Сроки летальных исходов.

Все пострадавшие имели критическую политравму с момента поступления; доминирующие повреждения были у них столь тяжелы, что выживание при них было сомнительным (5 баллов по AIS). У тех пациентов, которые прожили более 1 сут, развились тяжелейшие жизнеопасные осложнения, прежде всего, инфекционные, которые и стали непосредственной причиной смерти. Средние суммарные баллы тяжести представлены в табл. 1-10.

Таблица 1-10. Средние баллы тяжести по AIS, ISS и АРАСН- П в зависимости
от срока летальных исходов

Срок летальных исходов	Число больных		AIS	ISS	АРАСН
	абс.	%
0 -24 ч	52	35,3	11,7	31,1	27,6
1—3сут	18	12,1	10,5	28,6	23,4
4—7сут	32	21,6	7,6	24,8	22,2
Свыше7 сут	46	31,0	8,2	24,7	18,1
Итого...	148	100

Как видно из табл. 1- 10, пострадавшие, погибшие в 1 - е сутки, имели наиболее тяжелые повреждения, что подтверждается более высокими средними баллами по AIS, ISS и АРАСН- П. Пациенты, погибшие в поздние сроки, имели менее тяжелые травмы, и их основные физиологические функции были компенсированы благодаря грамотной интенсивной терапии. Этим можно объяснить относительно низкий балл по АРАСНЕ- П среди умерших в сроки свыше 7 сут.

Распределение по доминирующему повреждению было следующим: сочетанная ЧМТ — 48 (32,4%); сочетанная спинно-мозговая травма — 5 (3,4%); сочетанная травма груди - 29 (19,6%); сочетанная травма живота - 9 (60%); сочетанная травма ОДА — 13 (8,8%); сочетанная травма 2 и более полостей — 40 (27,0%); сочетанная травма без ведущего повреждения — 3 (2,0%).

Как видно из этих данных, в отличие от общего распределения сочетанных травм по группам, среди умерших отмечается увеличение в 2 раза сочетанных ЧМТ и более чем в 3 раза сочетанных травм груди. Летальные исходы в группе сочетанных травм без ведущего повреждения наблюдались у лиц в возрасте старше 70 лет. Повреждения внутренних органов наблюдались у 102 (76,4%) пострадавших, распределение которых представлено в табл. 1- 11.

Таблица 1- 11. Количество пострадавших с повреждениями внутренних органов

Виды повреждений	Число повреждений
	абс.	%
Гемо   ипневмоторакс	87	58,7
Повреждения головногомозга	61	41,1
Повреждения органов живота	65	43,9
Забрюшинная гематома	34	23,0
Травма мочевыводящих путей	6	4
Травма спинного мозга	5	3,4
Прочие	14	9,4

Наиболее частыми повреждениями были гемо- и пневмоторакс (соответственно 52 и 35 человек). Источником гемоторакса в подавляющем большинстве случаев были межреберные артерии, пересеченные отломками ребер при их множественных переломах. Пневмоторакс возникал также при ранении легочной ткани острыми отломками ребер. У 5 человек тотальный левосторонний гемоторакс возник вследствие разрыва нисходящего отдела грудной аорты.

Из повреждений головного мозга внутричерепные суб- и эпидуральные гематомы были у 37 (25%), ушибы головного мозга с внутримозговыми гематомами - у 28 (18,9%), субарахноидальные кровоизлияния - у 20 (13,5%).

Из повреждений органов живота преобладали травмы печени, они были у 29 (19,6%), селезенки - у 11 (7,4%), проявлением которых был гемоперитонеум, который отмечен у 41 пациента. Проникающие разрывы тонкой и толстой кишок отмечены у 6, повреждения серозной оболочки кишечника - у 9, разрыв диафрагмы - у 5 (3,4%). Забрюшинные гематомы наблюдались у 34 пострадавших — у 13 вследствие разрыва почки и у 21 вследствие множественных переломов таза с повреждением переднего и заднего полуколец.

Травма мочевыводящих путей и травма спинного мозга отмечены соответственно у 6 и 5 пострадавших.

Повреждения костей скелета наблюдались практически у всех пострадавших (табл. 1- 12).


Таблица 1- 12. Число пострадавших с повреждениями костей скелета (п = 148).

Видыповреждений	Число повреждений
	абс.	%
Перелом ребер	103	69,6
Перелом костей голени истопы	64	46,2
Перелом костей таза	62	41,9
Перелом свода и основаниячерепа, лицевых костей	60	40,6
Перелом позвоночника	38	25,7
Перелом бедра	19	12,8
Перелом предплечья	16	10,8
Перелом плеча	9	6,1
Множественные переломынижней и верхней конечностей	7	4,8
Отрывы сегментовконечностей	3	2,1
Прочие	48	32,4

Как видно из табл. 1- 12, больше всего было переломов ребер, которые оказались сломанными у 3/4 пострадавших. В подавляющем большинстве случаев переломы были множественными, у половины из них — двусторонними, у 10% — по 2 и более линиям с формированием флотирующего реберного клапана. Переломы костей голени, стопы и бедра были основными среди переломов длинных костей, причем они имели сложный многооскольчатый характер с обширными повреждениями мягких тканей. Каждый 5-й перелом был открытым.

Проявлением высокоэнергетического воздействия было большое число переломов таза, 1/3 из которых захватывала переднее и заднее полукольца таза с ротационной и вертикальной нестабильностью. Кости черепа и лица являются наиболее ранимыми при автомобильных травмах, поэтому летальность при них составляла 46,2%. Также было много переломов позвоночника с преобладанием повреждений поясничного и нижнегрудного отделов.

В группу прочих переломов вошли переломы ключицы, лопатки, костей кисти и переднего отдела стопы, остистых отростков позвоночника и т.п.

Непосредственными причинами смерти в раннем периоде были тяжелые множественные повреждения костей мягких тканей и внутренних органов, которые вызвали острую кровопотерю и шок у 53 (35,8%) пострадавших, отек и дислокацию головного мозга у 23 (15,5%), восходящий отек спинного мозга при его повреждениях в шейном отделе у 3 (2,0%). Если пациенты переживали острый период, то в сроки свыше 3 сут на первый план в качестве непосредственных причин смерти выходили гнойные осложнения и эмболии. Так, пневмония как ведущая причина смерти была у 43 (29%), гнойная интоксикация вследствие нагноения ран, открытых переломов, пролежней, перитонита - у 5 (8,8%), ТЭЛА — у 8 (5,4%), жировая эмболия — у 2 (1,3%). Эта закономерность представлена в табл. 1-13 и 1-14.

Как видно из табл. 1-14, шок и острая кровопотеря наиболее часто наблюдались в группе с 2 и более ведущими повреждениями, где источником кровотечения являлись печень, селезенка, сосуды забрюшинного пространства и таза, а также межреберные сосуды и несколько реже — в группе с ведущей травмой груди, где смерть наступила от большого, часто двустороннего гемоторакса. Понятно, что смерть от отека и дислокации головного мозга превалировала в группе с ведущей ЧМТ. Вопреки расхожему мнению, пневмония стала основной причиной смерти не в группе сочетанных травм груди, а в группе сочетанной ЧМТ, что связано с аспирацией крови, ликвора и желудочного содержимого и проведением длительной ИВЛ. Тромбо- и жировые эмболии отмечены у пациентов с ведущей тяжелой травмой ОДА.

Таблица 1-13. Сроки и причины летальных исходов

Причина летальных исходов	Срок летальных исходов
	0 - 24ч	1—3 сут	от4—7 сут	свыше 7сут
Шок и острая кровопотеря	44	8	1
Отек и дислокацияголовного мозга	8	9	6
ТЭЛА			1	7
Пневмония			16	27
Гнойная интоксикация			6	9
Перитонит				1
Жировая эмболия			2
Прочие		1	2	1

Таблица 1-14. Группы повреждений и причины летальных исходов

Причина летальных исходов	Повреждения
	ЧМТ	СМ	ТГ	ТЖ	ОДА	2 и более повреж- дений	без веду- щего по- вреждения
Шок и острая кровопотеря	3		17	5	4	22	3
Отек и дислокация ГМ	21		1			1
ТЭЛА					5	3
Пневмония	21	1	9		3	8
Гнойная интоксикация	3	1			2	1
Перитонит
Жировая эмболия	1				1	1
Восходящий отек спинного мозга		3
Прочие			2			1

Оперативное лечение было показано более 90% пострадавших, но крупные операции были необходимы у 118, у остальных требовалась хирургическая обработка ран, прежде всего волосистой части головы и лица.

Из 118 пострадавших успели сделать операции только 93 пациентам, что составляет 62,8% от всех умерших. 25 пострадавшим, срокжизни которых в реанимационном отделении составил менее 3 ч, операции сделать не успели, и они погибли от острой кровопотери и шока.

Наиболее частой операцией был торакоцентез с дренированием плевральной полости по поводу гемо- и пневмоторакса (79), который выполняли в реанимационном отделении или перед лапаротомией в операционной.

На втором месте стояли экстренные операции по поводу повреждений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и мочевыводящих путей. Всего было сделано 47 лапаротомий, при которых были ушиты разрывы печени (21), произведены спленэктомия (9), нефрэктомия (10), ушивание проникающих ран кишечника (6) и повреждений серозной оболочки (8), ушивание мочевого пузыря и наложение цистостомы (6). По поводу гемоперитонеума выполнена 31 лапаротомия в сроки от 3 до 12 ч, причем у 14 (45%) пациентов смерть наступила на операционном столе или сразу после операции.

У всех этих пострадавших количество крови в брюшной полости составило более 2,5 л и, несмотря на реинфузию и объемные гемотрансфузии, наступил летальный исход. Всем им во время лапаротомий производилась спленэктомия или ушивание печени в полном объеме. По-видимому, нужно пересматривать подходы к операциям у критических больных и внедрять систему «контроль повреждений», которая делается все более популярной на Западе.

Декомпрессивная трепанация черепа по поводу внутричерепных гематом, хирургическая обработка открытых переломов и наложение аппаратов наружной фиксации была произведена 16 пострадавшим, ампутация по типу отсечения оторванной конечности с остановкой кровотечения - 2.

Роль повреждений ОДА в танатогенезе сочетанных травм достаточно высокая. Из 148 умерших переломы костей таза, позвоночника и крупных сегментов ОДА («большие» переломы) были у 64 (43,4%). Они значительно увеличивали общую кровопотерю у пострадавших с сочетанной травмой и способствовали летальному исходу. Так, «большие» переломы были у 41 из 53 погибших от шока и острой кровопотери (79,5%), у 7 из 10 - с ТЭЛА и жировой эмболией.

В танатогенезе пациентов, умерших в интервале 2—24 ч, основную роль играли тяжелые переломы таза и множественные переломы крупных сегментов конечностей; травмы головного мозга и грудной клетки не были фатальными и, если бы не повреждения ОДА, пациенты имели бы шанс выжить. Не последнюю роль сыграл тот факт, что 5 из 17 пациентов были старше 70 лет.

Ошибки диагностики были обнаружены на секции у 43% пациентов. Чем меньше был срок жизни пациента, тем больше было ошибок, поскольку времени для сложных обследований просто не хватало. Из секционных находок на первом месте стоят переломы ребер, когда их число оказывалось больше, чем по данным прижизненной рентгенографии, затем идут переломы тел и остистых отростков позвонков, которые в большинстве случаев не видны на обзорных рентгенограммах в переднезадней проекции, далее — изолированные переломы лонных или седалищных костей и чрезмыщелковые переломы бедра и плеча без смещения отломков. Фатальных недиагностированных повреждений внутренних органов не было, но в отдельных случаях на секции были выявлены подкапсульные разрывы и кровоизлияния в селезенку и поджелудочную железу, а также внутричерепные пластинчатые гематомы малого объема (до 30 мл). Из гнойных осложнений были ошибки в определении размера и распространенности флегмон в области ягодиц и бедер при пролежнях у пациентов с ведущей спинальной травмой.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы