Отделение множественной и сочетанной травмы

До 1975 г. в Институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского пострадавшие с сочетанными и множественными травмами переводились в четыре травматологических отделения и отношение к ним было такое же, как и к пациентам с изолированной травмой. Результаты лечения нельзя было назвать удовлетворительными. Большое число осложнений общего и местного характера являлось причиной летальных исходов, а преобладание консервативной тактики лечения переломов заставляло долго держать больных на постельном режиме, многие из пострадавших лежали месяцами и даже более года. Полное восстановление анатомии и функции опорно-двигательного аппарата было далеко не у всех больных.

Увеличение количества автотранспорта в связи с пуском ВАЗа в г. Тольятти привело к увеличению дорожно-транспортного травматизма в г. Москве с 2—3 тыс. случаев ДТП до 5 тыс. и более в год. Значительно возрос удельный вес тяжелых травм из-за увеличения скорости машин европейского класса, какими были в то время «Жигули».

Число ДТП со смертельным исходом по г. Москве возросло с 300 до 500 в год в 1969 г. (для сравнения: в 2003 г. погибло 1380 чел.). В связи с этим было принято решение о перепрофилировании одного из травматологических отделений в отделение сочетанной и множественной травмы с функционированием на его базе соответствующего научного отдела. В 80-х гг. XX века подобные отделения стали создаваться во многих крупных городах с населением более 1 млн человек. Прежде всего это было сделано в г. Ленинграде на базе НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе и клиники кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской Академии. Поскольку нормативной базы этих отделений нет до сих пор, профиль их или травматологический или хирургический, или тот и другой одновременно. Результаты работы отделений сочетанной травмы оказались намного лучше, чем в тех случаях, когда тяжелопострадавшие переводились из реанимации в обычные травматологические и хирургические отделения — снижалась летальность, особенно поздняя, удавалось более успешно лечить осложнения и ухаживать за этими больными, поскольку персонал отделений быстро набирал опыт, занимаясь этими больными не эпизодически, а каждый день. Однако до настоящего времени существует ряд вопросов, которые требуют своего ответа. Эти вопросы чаще всего задают нам врачи, находящиеся на рабочих местах.

Вопрос первый. Что плохого, если пациент с сочетанной травмой переводится из реанимационного в обычное хирургическое или травматологическое отделение ?

Отсутствие должной настороженности и навыков приводит к тому, что в отделениях травматологии просматривается «скрытая» хирургическая и нейрохирургическая патология, не выявленная в реанимационном отделении. К ней относятся двухэтапные разрывы селезенки и печени, внебрюшинные разрывы двенадцатиперстной и толстой кишки, мочевого пузыря, повреждения почек; из нейрохирургической патологии — поздние внутричерепные гематомы. При долгом нахождении пациента с сочетанной травмой в общехирургическом отделении наблюдаются дефекты в лечении повреждений ОДА — поздние операции, если они показаны, развитие контрактур, недостаточно активное лечение нагноительных процессов в области конечностей. В отделениях общего профиля недостаточно проводится профилактика осложнений, как развившихся в реанимации, так и полученных в этих отделениях, что вызывает ухудшение состояния пострадавшего, нередко требующего возвращения его в реанимаци онное отделение. Из числа пациентов, переведенных в ОМСТ, мы возвращаем в отделение реанимации не более 2%, в основном, в связи с развившимся делирием. За много лет не было ни одного случая просмотра позднего разрыва селезенки или печени и поздних внутричерепных гематом. По крайней мере, эти повреждения еще ни разу не были находкой на секционном столе.

Вопрос второй. Нужно ли вообще отделение сочетанной травмы и какой должен быть его профиль?

Конечно, в городах с населением менее 500 тыс. оно не будет загружено и необходимости в нем нет, но и там тяжелопострадавших лучше концентрировать в наиболее квалифицированных травматологических отделениях, укомплектованных наиболее опытными врачами. Практически везде это так и происходит.

В крупных мегаполисах желательно перепрофилировать одно из отделений в стационаре, располагающем реанимационным, нейрохирургическим и хирургическим отделениями с круглосуточным дежурством специалистов, в отделение сочетанной и множественной травмы. Профиль этого отделения должен быть травматологическим, так как оперативное лечение повреждений живота или черепа осуществляет на реанимационном этапе дежурная бригада по жизненным показаниям экстренно и там же через 2—3 суток уже определяется непосредственный исход. В дальнейшем по восстановлении пассажа содержимого кишечника травма живота требует у большинства больных консервативного лечения в виде диеты, антибиотикотерапии, ухода и т.п. до снятия швов и выписки больного на амбулаторное долечивание, что вполне можно сделать в условиях отделения травматологического профиля.

Повреждения ОДА наблюдаются у 70% и более тяжелопострадавших, причем у большинства как оперативное, так и консервативное лечение этих травм происходит на профильном клиническом этапе после стабилизации общего состояния. Следует также помнить, что у 2/3 пострадавших с сочетанными травмами повреждения ОДА носят сложный характер и в большинстве своем могут быть восстановлены после сложных операций, которые доступны высококвалифицированному травматологу-ортопеду. Хирург с общими представлениями о костной хирургии здесь не справится. Эти больные также требуют специфического ухода, сложной и продолжительной реабилитации. Для этих пациентов и их родных праздником является то время, когда они могут лечь на бок, повернуться в постели, сесть и, наконец, встать на ноги и научиться хотя бы ограниченно себя обслуживать.

Автору приходилось бывать во многих отделениях сочетанной травмы. Если профиль их хирургический, то они работают с постоянным недогрузом и вынуждены заполнять пустые койки пациентами с ножевыми ранениями груди и живота, с острым аппендицитом и т.п.

С другой стороны, отделения сочетанной травмы травматологического профиля, как правило, перегружены лежачими больными, персонал работает с предельной нагрузкой, а для индивидуального ухода, которого требуют большинство пациентов, приходится привлекать сиделок со стороны или родственников.

Вопрос третий. Каковы должны быть число коек и штаты медицинского персонала ОМСТ?

Каких-либо официальных нормативов до настоящего времени не существует, однако ясно, что стандартными штатами травматологического отделения справиться с лечением и уходом за этими больными невозможно. Функционирование ОМСТ в Институте СП им. Н.В. Склифосовского стало возможно только благодаря тому, что, помимо штата врачей-травматологов, лечением занимаются еще 8 научных сотрудников, являющихся высококвалифицированными врачами, т.е. фактически — двойной штат врачей. Это позволяет ограничить предельную нагрузку на врача 15 больными и выделить одного врача для постоянной работы в реанимационном отделении. Несмотря на это, нагрузка на персонал постоянно высокая в течение всего года, так как сочетанные травмы не имеют сезонных спадов, как это бывает с изолированными травмами — гололед и снег на них практически не влияют. Более того, количество сочетанных травм летом даже возрастает.

В ОМСТ постоянно находится на лечении 65—70 больных (на 60 штатных койках) и до 20 пациентов постоянно наблюдает и лечит специально выделенный врач-травматолог в отделении реанимации. В больницах общего профиля главный врач может путем внутреннего перемещения кадров создать вполне работоспособный коллектив и улучшить в целом результаты работы больницы по таким показателям, как больничная летальность, число осложнений, средний койко-день и т.д. Эффективное лечение сочетанных травм позволяет укладываться в те жесткие сроки, которые прописаны в медико-экономических стандартах. Число коек в отделении по нашему опыту можно рассчитать примерно так. Если из отделения реанимации за год переводят 400—500 больных с сочетанными и множественными травмами, то требуется отделение на 60 коек. Число больных с политравмами мало подвержено сезонным колебаниям и относительно равномерное в течение года. Этим они отличаются от обычных травматологических больных, число которых резко возрастает в зимний период в связи с гололедом. Кроме того, больные с политравмами часто требуют многократной госпитализации для этапного восстановительного лечения, реабилитации, удаления металлических фиксаторов. Поэтому это отделение будет полностью загружено в течение года.

Если число переводных больных из реанимации меньше 400 в год, то все равно лучше выделить для их восстановительного лечения одно из травматологических отделений, доукомплектовав его до штатной численности пострадавшими с изолированными травмами. Штат среднего и младшего персонала должен быть увеличен хотя бы на один круглосуточный пост на 20 больных. Штаты врачей должны быть увеличены на 30—50%, что можно сделать относительно безболезненно, если отделение является базой кафедры травматологии-ортопедии или клиникой научно-исследовательского института.

Всегда возникает вопрос о профильности специалистов ОМСТ. Если отделение имеет травматологический профиль, то по штатному расписанию это должны быть врачи-травматологи с наличием 0,5 единицы консультанта хирурга и 0,5 единицы нейрохирурга. При наличии в составе больницы скорой помощи полноценных хирургического и нейрохирургического отделений большего и не требуется. В задачи консультантов входит наблюдение за пациентами, переведенными из реанимационного отделения, которым там были сделаны лапаротомии, трепанации черепа и другие экстренные операции, а также пациенты с внутрипеченочными гематомами, осложненной травмой груди, ушибами мозга и другой хирургической и нейрохирургической патологией, требующей наблюдения специалиста соответствующего профиля.

Нет никакой необходимости полностью отрывать хирурга и нейрохирурга от работы в профильных отделениях и организовывать на базе ОМСТ круглосуточное дежурство этих специалистов, поскольку без плановой работы они будут деквалифицироваться и не смогут выполнять сложные оперативные вмешательства. Более узких специалистов (если их нет в составе больницы) привлекают по необходимости из других лечебных учреждений. К их числу относятся уролог, челюстно-лицевой хирург, окулист, ЛОР-врач, а также специалисты терапевтического профиля (кардиолог, эндокринолог и т.п.).

Организационно ОМСТ Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского разделено на 2 палаты для постреанимационных больных (5 мужских и 2 женских места), 3 палаты для пострадавших с гнойными осложнениями (10 мужских и 5 женских мест), в остальных пала тах общего профиля на 38 мест находятся больные на различных этапах лечения, в том числе повторные, поступившие для снятия гипсовых повязок, обучения ходьбе, реабилитации, удаления фиксаторов.

Из реанимационного отделения пострадавших переводят в постреанимационные палаты с круглосуточным сестринским постом, где они находятся в среднем около 3 дней, после чего их отправляют в палаты общего профиля. Пострадавших с цистостомами, незакрытыми трахеостомами, нагноениями переломов, эмпиемой плевры и т.п. сразу направляют в палаты для больных с гнойными осложнениями.

Состав пострадавших, находившихся на лечении в ОСМТ в 2002 г. представлен в табл. 5-1.

Таблица 5-1. Распределение больных по группам повреждений в 2002 г.

Группа повреждений	Число пострадавших, чел.
/. Сочетанная имножественная травма ЧМТ + конечности ЧМТ + ребра ЧМТ + конечности + таз ЧМТ + таз ЧМТ + ребра + таз ЧМТ + конечности + ребра ЧМТ + конечности + таз + живот ЧМТ + конечности + ребра + живот ЧМТ + конечности + позвоночник Позвоночник + таз + конечности Ребра + позвоночник Ребра + таз Ребра + конечности Таз + конечности Множественный перелом конечностей Множественный перелом ребер осложненный Множественный перелом ребер неосложненный Всего больных с множественными и сочетанными травмами	112 103 23 27 19 55 12 7 16 21 18 21 77 56 73 322 66 1028 (82,1%)
//. Повторные больные с сочетанной травмой	132 (10,6%)
III. Изолированная травма	92 (7,34%)
Всего:	1252(100%)

Как видно из табл. 5-1, 36,4% пострадавших имели в составе политравмы черепно-мозговую травму, 29,2% — закрытую травму груди, 44,0 % — переломы костей конечностей, главным образом, нижних, 15,1 % — переломы таза, 5,3% — позвоночника. Пострадавших с множественной травмой был 461 человек (45%), причем преобладали пациенты с множественными переломами ребер (388 человек — 37,7%). Пострадавших только с множественными переломами конечностей без повреждения внутренних органов было 7,1 %.

Оперативная деятельность ОСМТ была активной (74%), поскольку без использования современных методов остеосинтеза невозможно в большинстве случаев добиться восстановления способности к самообслуживанию, передвижению и труду у тяжелопострадавшего. Хирургическая деятельность ОМСТ представлена в табл. 5-2.

Таблица 5-2. Хирургическая деятельность ОМСТ

Вид операций	Экстренные	Плановые
Остеосинтез: таза бедра большеберцовой кости голеностопного сустава и стопы надколенника плеча предплечья, кисти ключицы	5 16 37 4 6 4 10	34 130 69 21 9 26 20 5
Реостеосинтез		6
Удаление фиксаторов		119
Открытое вправление вывихов	18	5
Динамизация		8
Дренирование плевральной полости	245	10
Первичная хирургическая обработка ран	119
Ампутация	20
Аутодермопластика		12
Вскрытие гематом		6
Дренирование флегмон, секвестрэктомия		10
Прочие:	5	3
Всего:	499	493

В 2002 г. врачами отделения выполнено 992 операции у 677 больных. Экстренных операций было выполнено 499, плановых — 493.

Средний дооперационный срок у экстренных больных составил 4 ч, у плановых — 6 дней. Средние послеоперационные сроки почти одинаковые и составляют соответственно 21 и 20 койко-дней. Общая хирургическая активность составила 74%. При закрытой травме груди, осложненной гемотораксом или пневмотораксом, выполнено 255 дренирований плевральных полостей с активной аспирацией стойкой Лавриновича или клапанным торакостомом односторонней проводимости (КТОП), 292 операции сделано при травме нижних конечностей, из них 146 — при переломах бедра.

На верхней конечности выполнено 60 операций, из них 30 — при переломах плечевой кости. Из 39 операций при переломах таза — 24 пациентам сделан остеосинтез вертлужной впадины, 15 — остеосинтез лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения. Тактика лечения переломов опорно-двигательного аппарата у пострадавших с сочетанной травмой зависит не только от характера перелома, но в значительной степени и от тяжести общего состояния больного, характера повреждений головного мозга, органов груди и живота, а также от наличия осложнений травматической болезни. В этих случаях достаточно простым, малотравматичным и быстро выполнимым методом является хирургическая иммобилизация переломов длинных костей конечностей стержневыми аппаратами наружной фиксации (АНФ).

В течение 2002 г. АНФ наложен больным: на голень — 31, бедро — 5, плечо — 2, таз — 2.

В последние годы при закрытых и открытых диафизарных переломах мы стали применять закрытый остеосинтез блокируемыми штифтами без рассверливания костномозгового канала. Применение блокируемых штифтов позволяет достигнуть прочной фиксации отломков без нарушения их кровоснабжения. Этот метод малотравматичен, не сопровождается кровопотерей, легко переносится пострадавшими. Поэтому такие операции можно применять у тяжелобольных в первые дни после травмы, не дожидаясь нормализации общего состояния пострадавшего и восстановления кожных покровов от кровоподтеков и ссадин, но этот метод требует наличия многочисленного специального оборудования и инструментария.

В 2002 г. выполнено 83 операции блокирующего остеосинтеза, из них 45 — при переломах бедра и 38 — при переломах голени.

Послеоперационные осложнения отмечались у 11 больных, в том числе у оперированных экстренно — у 7, и у оперированных планово — у 4. Среди послеоперационных осложнений в 2 случаях было нагноение кожи и подкожной клетчатки в месте постановки дренажа после дренирования плевральной полости при закрытой травме груди с повреждением ткани легкого. В 6 случаях было нагноение после остеосинтеза бедренной и большеберцовой костей. В основном эти осложнения отмечались после открытых переломов. В 3 случаях в послеоперационном периоде вскрывались серомы. После проведенного лечения этих осложнений во всех случаях исход благоприятный.

Вопрос четвертый. Как организована помощь пострадавшим с политравмой за рубежом?

Оказание помощи пострадавшим с травмами в большинстве развитых стран является приоритетной задачей, поскольку это является одним из элементов защитной функции государства по отношению к населению. Автора всегда удивляло, почему при стремлении жителей городов Западной Европы к тишине такой громкий сигнал у машин скорой помощи? Один из уважаемых политических деятелей мне разъяснил: население должно слышать, что о нем заботятся, и, если кто-либо попадет в беду, к нему немедленно придут на помощь. С 70-х гг. XX века в Германии, США и других странах принята немецкая модель организации помощи при травмах. Она состоит в том, что эту помощь оказывают крупные стационары с круглосуточным дежурством. Эти стационары называют травмацентрами, и они обязательно должны иметь в своем составе реанимационное, общехирургическое, травматологическое и нейрохирургическое отделения. При травмацентре имеется станция скорой помощи, которая или непосредственно входит в его состав или связана с ним функционально.

Все травмацентры привязаны к основным городским, междугородним и транснациональным магистралям и зона их обслуживания построена так, чтобы обеспечить доставку пострадавшего в течение 15— 20 мин. Врач скорой помощи проводит первичную диагностику еще в машине по пути следования в травмацентр, постоянно связан с ним по радиотелефону, благодаря чему врачи травмацентра готовы оказывать помощь немедленно с момента прибытия пострадавшего. Насыщенность высококлассной диагностической аппаратурой позволяет сократить время точной топической диагностики до получаса.

Пациентов, пострадавших за городом на автомобильных магистралях, транспортируют на санитарном вертолете. Ограниченно вертолеты используются и в городах, если в них нет высоких зданий, много площадей, лужаек и скверов, например, как в столице Австрии Вене. Все же использование вертолетов относительно невелико и даже в ФРГ составляет менее 0,5% от всех вызовов скорой помощи по поводу травм. Крупные травмацентры имеют площадки для посадки вертолетов на крыше здания, откуда пострадавшие на скоростном лифте в течение минуты доставляются в реанимационное отделение.

Тяжелопострадавшие находятся длительное время в отделениях интенсивной терапии. Так, среднее время пребывания пациентов с политравмой в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в ФРГ составляет 11,2 сут. Перевод в профильные клинические отделения осуществляют при полной стабилизации состояния пострадавших, когда им уже ничего не угрожает. В травмацентрах решена и проблема индивидуального ухода за тяжелопострадавшими.

В отличие от нашей страны штаты среднего медперсонала планируются не от числа коек, а от того, какие больные лежат на этих койках. Так, для обслуживания реанимационных больных выделяют 1 круглосуточный пост на 2 человека (каковыми являются пациенты с политравмой), для обслуживания лежачих больных — 1 пост на 6 человек, для ходячих больных — 1 пост на 30 человек. В связи с этим привлекать к уходу родственников нет необходимости.

В штате травмацентра обязательно имеются несколько психологов, которые берут на себя психологическую реабилитацию пациентов. Дело в том, что травма для них является внезапной и неожиданной среди полного здоровья и активной жизни, поэтому она вызывает психологический стресс. Ранее самостоятельный и независимый человек делается совершенно беспомощным, как маленький ребенок, и не может обходиться без постороннего ухода. Многие интимные процедуры, такие как, например, физиологические отправления, он вынужден выполнять с помощью и в присутствии посторонних. Лечение политравмы, особенно повреждений опорно-двигательного аппарата, — длительный процесс и это является еще одним психологическим ударом для пациента. Если он ранее ничем не болел, кроме простудных заболеваний, то известие, что ему предстоит несколько операций, длительная реабилитация и что переломы крупных костей срастаются в лучшем случае в течение 3—4 мес, вызывает у большинства пациентов озабоченность, а у некоторых — просто отчаяние.

Особенно тяжелая ситуация складывается, если во время автоаварии погибли близкие пациенту люди. Требуется особый такт и психологическая подготовка, чтобы объявить это больному.

Дорожно-транспортные травмы всегда связаны с правонарушениями уголовного или гражданского характера. Хорошо, когда юридические заботы берут на себя ближайшие родственники, но когда их нет, врачу приходится участвовать в урегулировании правовых отношений. Аналогичные проблемы возникают при производственных травмах.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы