Общие и местные критерии операбельности пострадавших на профильном клиническом этапе

Операции в условиях ОМСТ должны сопровождаться минимальным риском для жизни пострадавшего и быть максимально безопасными в плане развития гнойных и других осложнений.

Однако, если дожидаться полной нормализации лабораторных показателей, рассасывания гематом, заживления ран и ссадин, оперативное лечение пришлось бы отложить на 3 нед и позже с момента травмы, чтопривело бы к экономическому ущербу, а саму операцию сделало бы намного сложнее, так как перелом к этому времени уже начинает срастаться, развивается контрактура мышц, препятствующая устранению смещений по длине и в сторону. Закрытый блокируемый остеосинтез в сроки свыше 3 нед, если не устранено смещение по длине и в сторону, во многих случаях выполнить невозможно, даже при использовании большого дистрактора. Поэтому операции на ОДА у тяжелопострадавших мы проводили при так называемых допустимых показателях, а операционную кровопотерю стремились свести к минимуму.

Вопрос о времени проведения операции решался индивидуально после комплексного объективного обследования пострадавшего, которое включало следующие показатели:

1) общий анализ крови;
2) общий анализ мочи;
3) термометрия тела в течение 3 дней;
4) рентгенография грудной клетки;
5) электрокардиография;
6) метаболография, кислотно-щелочное состояние (КЩС) и газы крови;
7) электролиты крови;
8) белок и белковые фракции;
9) билирубин крови;
10) мочевина и креатинин крови;
11) сахар крови;
12) свертываемость и время кровотечения.

Поскольку при тяжелой сочетанной травме нормализация показателей происходила в поздние сроки после травмы, допустимыми мы считали следующие.

1. Общий анализ крови. Гемоглобин не ниже 10 г/л, лейкоцитоз не выше 9,0x103 при отсутствии сдвига влево, СОЭ не выше 40 мм/ч.

2. Общий анализ мочи. Отсутствие в моче сахара, белка, лейкоцитов не более 5 в поле зрения, эритроцитов нет.

3. Температура тела должна быть нормальной при двухкратном измерении в течение суток или субфебрильной при вечернем измерении. Если пострадавший получал для обезболивания анальгин, амидопирин и другие средства, обладающие жаропонижающим эффектом, проводилось дополнительное измерение в 20 ч и 23 ч.

4. Рентгенография грудной клетки. Допустимо наличие тканевой эмфиземы, небольшого гидроторакса (кровь в синусе). Легочные поля должны быть прозрачными без очаговых воспалительных теней.

5. Электрокардиография. Допустимы умеренные изменения миокарда, тахикардия не более 90 ударов в 1 минуту.

6. КЩС и газы крови. Исследовалось КЩС венозной крови, поскольку взятие проб из артерии представляет известные технические трудности. рН должно быть в пределах 7,3—7,45, ВЕ±5, р02 — 35—45 мм рт.ст., рС02 не выше 40 мм рт.ст. КЩС значительно изменяется при гипо- и гиперкалиемии, скрытой почечной недостаточности.

7. Из электролитов крови определяли содержание калия и натрия. Калий должен быть в пределах 3—4,5 м/экв/л, натрий — 130— 145 м/экв/л. Гиперкалиемия наблюдалась при почечной недостаточности, гипокалиемия — при метаболическом ациодозе, в случаях недостаточного введения калия в организм.

8. Белок и белковые фракции. У всех больных с тяжелой травмой определялась та или иная степень гипопротеинемии, причиной которой была внутренняя и наружная кровопотеря, голодание у больных в бессознательном состоянии, легочная инфекция, нагноение ран. Допустимым считалось содержание общего белка не ниже 6,5 г%, альбуминов 50%, глобулинов 50%, альбуминно-глобулиновый индекс не ниже 1,0.

9. Билирубин крови. У больных, перенесших тяжелую травму, отмечалась в течение первых 3—5 дней небольшая билирубинемия (общий билирубин до 1,0—1,5, прямой 0,5—0,7 мг%), что связано с всасыванием крови из гематом, а также являлось результатом переливаний больших количеств консервированной крови, особенно с длительным сроком хранения. К 7—10-му дню показатели билирубина крови обычно нормализовались.

10. Мочевина и креатинин крови. Некоторое повышение содержания мочевины крови отмечалось в первые 3 сут после травмы. К 7-му дню после травмы показатели мочевины нормализовались (50— 60 мг%). Повышение содержания мочевины наблюдалось при развитии тяжелой инфекции в легких или в области открытого повреждения опорно-двигательного аппарата.

11. Сахар крови. При поступлении отмечалась гипергликемия до 1— 10 ммоль/л с постепенным снижением к 3-му дню и нормализацией на уровне 4—5,5 ммоль/л в сроки от 7 до 10 дней с момента получения травмы.

12. Свертываемость и время кровотечения. У пострадавших с политравмой при поступлении наблюдается тенденция к гипокоагуляции, которая на 2—3-й день сменяется гиперкоагуляцией, что связано с поступлением в кровоток тромбопластических компонентов свертывания из поврежденных тканей, поэтому при исследовании на 7—10-й день после травмы может отмечаться небольшое повышение свертываемости крови.

Существует много способов уменьшения операционной кровопотери. К их числу относятся следующие.

1. Использование пневматических регулируемых турникетов (жгутов). Мы пользуемся только ими и давно оставили резиновые бинты и резиновые ленты в виде классического жгута Эсмарха, предложенного еще в 1870 г. Принципиальное различие между ними заключается в том, что пневматические жгуты снабжены манометром, позволяющим точно установить степень сдавления мягких тканей конечностей. На плече давление жгута составляет не более 250 мм рт.ст., на бедре — не более 500 мм рт.ст. Натяжение резинового жгута не контролируется и может составлять 1500 мм рт.ст. (две атмосферы). Это особенно опасно на плече, поскольку приводит к параличу всех нервов на этом уровне, в некоторых случаях необратимому. Пневматический жгут более безопасный еще за счет того, что имеет отдельные манжеты для плеча и бедра (голени), ширина которых оптимальная для данного сегмента конечности, а равномерное раздувание обеспечивает такое же равномерное сдавление конечности.

Для операций в верхней трети бедра нами предложен «паховый жгут» со специальным пелотом и поясом, который делает свободным для операционного разреза все бедро от верхушки большого вертела до коленного сустава.

2. Тщательный гемостаз термокаутером по ходу операции и лигирование более крупных сосудов.

3. Если ожидалась большая кровопотеря (операции на тазу, позвоночнике), то во время операции подключалась система «cell-saver» сбора излившейся крови, которая отмывалась от плазмы и разрушенных форменных элементов. Отмытые эритроциты реинфузировали больному. Аналогичным образом отмывали и реинфузировали кровь, выделяющуюся после операции по дренажам, используя специальный блок «cell-saver».

4. Если во время операции наблюдалась повышенная кровоточивость, то оперируемому пациенту внутривенно переливали раствор аминокапроновой кислоты, 2—3 дозы криопреципитата и 2 мл дицинона.

К местным критериям операбельности относится состояние мягких тканей (прежде всего,.кожных покровов) в зоне перелома и операционных разрезов, что является главным условием для первичного заживления операционных ран. Не только при открытых переломах, но и при закрытых, более чем у 80% пострадавших имеются повреждения кожных покровов конечностей в виде ранений, ссадин, имбибиции кровью подкожной клетчатки, подкожных и межмышечных гематом, ранений и размозжений мышц. При наложенных стержневых аппаратах наружной фиксации и аппаратов Илизарова имеются введенные через кожу и мягкие ткани стержни и спицы, которые даже при самом тщательном уходе могут инфицироваться.

Кроме того, кожа конечностей представляет собой среду обитания сапрофитных, условно-патогенных и патогенных микробов. Среди них около 80% составляют различные виды стафилококков, далее идут бактерии группы кишечной палочки, синегнойная палочка и протей. У пострадавших с политравмой обсемененность в среднем на 90% больше нормы, а у лиц низкого социального статуса (бомжи, старики, сезонные рабочие и пр.) - в несколько раз выше нормы. По мере пребывания пациента в стационаре к бактериальной флоре, существовавшей до травмы, присоединяется госпитальная флора, устойчивая к антибиотикам. При наложенных АНФ, аппаратах Илизарова, гипсовых повязках кожа конечности недоступна мытью, поэтому количество микробов на ней особенно велико.

При определении сроков и методики погружного остеосинтеза при местных неблагоприятных условиях мы исходили из следующего.

1. Отсутствие поверхностного или глубокого нагноения ран, ссадин, гематом, что подтверждалось умеренной температурной реакцией, отсутствием изменений формулы белой крови и отсутствием местных признаков нагноения. В любом случае кожный разрез проводили вне раны или ссадины. Поверхностные раны или ссадины укрывали салфеткой, смоченной йодопироном или йодонатом, которую пришивали к коже или (лучше) заклеивали инцизной пленкой, пропитанной йобаном.

2. При большом загрязнении кожи под спинномозговой анестезией в предоперационной мыли конечность жидким мылом, брили, после чего оборачивали всю (!) конечность бинтом, обильно пропитанным раствором йодопирона или йодоната на 30 мин. Также поступали после снятия аппаратов внеочаговой фиксации, если предполагался переход на погружной остеосинтез. После перекладывания пациента на операционный стол под ногу подкладывали стерильную простыню, бинт разрезали и снимали, а операционное поле заклеивали инцизной пленкой.

3. Современные антибиотики широкого спектра действия и дренирование обеспечивают достаточно надежную защиту от нагноения операционных ран, поэтому при отсутствии общих и местных признаков инфекции и высокой асептике во время операции возможно оперировать в более ранние сроки, не дожидаясь полного заживления кожи и мягких тканей.

4. Новые возможности открылись при использовании закрытого блокируемого остеосинтеза. Показания к нему при неблагоприятных кожных покровах лишь ненамного строже, чем для внеочагового остеосинтеза, поскольку штифт вводят вне зоны перелома из небольшого разреза. Блокируемый остеосинтез решает и проблему операций у пострадавших с большой кровопотерей и постгеморрагической анемией, поскольку кровопотеря при нем минимальна и ею можно пренебречь.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы