Тактика и техника лечения полисегментарных переломов

Переломы при множественной и сочетанной травме редко бывают одиночными, более чем у 70% пострадавших они множественные и локализуются в двух и более сегментах ОДА. Это создает большие трудности как для первичной иммобилизации на реанимационном этапе, так и для восстановительного лечения в ОМСТ.

Классификация полисегментарных переломов

Все переломы — открытые, закрытые, диафизарные, внутри- и внесуставные — при политравме мы разделяли на две группы — одиночные и полисегментарные.

Полисегментарные переломы мы разделили на следующие группы.

• Ипсилатеральные переломы, т.е. переломы соседних сегментов на одной конечности. Наиболее часто встречается перелом диафизов бедра и голени нижней конечности.

• Билатеральные переломы, т.е. переломы аналогичных сегментов на обеих конечностях. Типичными являются «бамперные» переломы обеих голеней, диафизарные переломы обоих бедер, переломы обеих пяточных костей.

• Контралатеральные переломы, т.е. переломы одного сегмента конечности и перелом другого сегмента другой конечности, ипсилатеральные переломы одной конечности и переломы другой конечности, например, перелом плеча на одной конечности и предплечья на другой.

• Переломы и разрывы сочленений таза плюс одиночные переломы нижних конечностей.

• Переломы и разрывы сочленений таза плюс полисегментарные переломы нижних конечностей.

• Переломы плечевого пояса плюс переломы верхней конечности (одиночные или полисегментарные).

• Полисегментарные переломы верхних и нижних конечностей. Наша классификация не претендует на академичность, но она позволяет легко определять современную тактику оперативного лечения полисегментарных переломов («полифрактур», по Г.Д. Никитину), методику послеоперационного ведения и последующей реабилитации.

Тактика остеосинтеза полисегментарных переломов.

При определении тактики лечения полифрактур перед травматологом встает ряд вопросов.

1. Оперировать сразу все переломы или поочередно? Определяющими моментами здесь будут общее состояние пострадавшего после перевода из реанимационного отделения, прежде всего наличие инфекционных осложнений (пневмония, посткатетеризационный цистит) и методика остеосинтеза, которую планируют для скрепления отломков. Применение блокируемого малоинвазивного остеосинтеза дает возможность оперировать на двух и более сегментах конечностей.

Открытый остеосинтез большими пластинами значительно более травматичен, однако если используется травматический турникет, то за один операционный день можно сделать две и больше операций. Если объем предполагаемой операционной кровопотери превышает 700—1000 мл, то необходимо подключить систему сбора-отмывания крови «Cell-saver», которая страхует от последствий большой операционной кровопотери.

2. Операции на каких сегментах ОДА предпочтительнее и должны проводиться в первую очередь, а на каких — во вторую и третью? Решение этого вопроса зависит от локализации переломов и от того, в какой степени остеосинтез одного перелома может повредить уже скрепленные отломки другого перелома или, наоборот, облегчить выполнение остеосинтеза второго перелома. Например, при переломовывихе вертлужной впадины и переломе диафиза бедра необходимо вначале сделать блокируемый остеосинтез бедра. Расширив разрез в области большого вертела, вторым этапом вправляют вывих головки бедра и скрепляют пластиной или винтами перелом заднего края вертлужной впадины. Если делать наоборот, то большие усилия, прилагаемые при закрытой репозиции и остеосинтезе диафиза бедра, могут нарушить сделанный остеосинтез вертлужной впадины и привести к рецидиву вывиха бедра.

3. Остеосинтезы каких сегментов необходимо постараться объединить и сделать в один операционный день, а какие лучше разделить на несколько операционных дней? Если у пациента сломаны две конечности, то необходимо восстановить хотя бы одну конечность, лучше ту, где переломы проще, сращение произойдет быстрее и эта конечностьв последующем станет первой опорой. Это не относится к тем ситуациям, когда в составе множественных переломов имеются внутрисуставные переломы и невправленные вывихи — они должны оперироваться прежде всего.

4. Можно ли делать погружной остеосинтез закрытого перелома, если другой нагноился? Ставить об этом вопрос можно только в том случае, если нет признаков обострения инфекции, т.е. высокой температуры, интоксикации, при нормальной или субнормальной картине белой крови. В области нагноившейся раны отделяемого должно быть умеренное количество, выраженные грануляции, регионарные лимфатические узлы не увеличены. В этих случаях закрытые переломы на интактной конечности, т.е. там, где нет нагноившихся переломов или ран, можно без особого риска оперировать погружным способом. Опасность нагноения при этом преувеличена. Современные антибиотики широкого спектра действия дают хорошую защиту. Антибиотики выбирают соответственно результатам бактериологического посева из очага нагноения.

При ипсилатеральных переломах ситуация более опасная, поэтому вначале необходимо санировать нагноившийся открытый перелом, убрать свободные костные осколки, поддерживающие нагноение, фиксировать внеочаговым аппаратом открытый перелом, а через 7— 10 дней при отсутствии признаков обострения местной и общей инфекции выполнить погружной остеосинтез закрытого перелома на той же конечности.

5. Нужно ли делать остеосинтез переломов без смещения или с небольшим смещением отломков или лечить их консервативно гипсовой повязкой или скелетным вытяжением? Это является распространенным заблуждением, однако к множественным переломам нельзя подходить с теми же мерками, что и к изолированным. Автор еще в 60-е годы XX века, при написании кандидатской диссертации, посвященной лечению диафизарных переломов бедра и голени, обратил внимание на то, что наихудшие результаты были получены при комбинировании остеосинтеза одного перелома и консервативного лечения другого. Все преимущества оперативного лечения в этих случаях сходят на нет: сроки постельного режима удлиняются; нагрузку на конечность назначают позже; развиваются контрактуры крупных суставов, если они иммобилизованы гипсовой повязкой; из-за увеличения веса дистального отдела конечности вследствие гипсовой повязки в те годы возникали такие осложнения, как диастаз отломков бедра на гвозде и изгибание и перелом гвоздей. Исключением являются переломы дистальных отделов верхних и нижних конечностей (лучезапястный и голеностопный суставы, кисть, стопа), при которых гипсовые повязки захватывают только вышеуказанные суставы, невелики по весу и не дают тех отрицательных последствий, о которых говорилось выше.

Если нельзя избежать комбинации оперативных и консервативных методов лечения (тяжелые соматические заболевания, старческий возраст, отказ от операции), то иммобилизировать переломы лучше специальными пластиковыми бинтами (целокаст), которые по весу в несколько раз легче гипса, хорошо моделируются и хорошо фиксируют отломки.

Последовательность двух и более остеосинтезов в один операционный день (одномоментные операции).

Особенности техники остеосинтеза

Возможности современного малоинвазивного погружного остеосинтеза позволяют производить в один операционный день две и более операции. Это значительно облегчает физическое и моральное состояние пострадавшего, позволяет ему стать более самостоятельным, сокращает сроки постельного режима и экономические затраты на лечение. Разумеется, одномоментные операции возможны у компенсированных пациентов на профильном клиническом этапе. В условиях реанимации к тяжелопострадавшим должен применяться принцип «контроль повреждений», т.е. первичная хирургическая иммобилизация при помощи АНФ.

Последовательность одномоментных операций имеет большое значение, так, если она выбрана правильно, то проведение одной операции не мешает выполнению другой и не нарушает уже сделанный остеосинтез. На основании опыта более 100 одномоментных операций можно дать следующие рекомендации.

• Билатеральные переломы (два диафиза бедра или два диафиза голени). Блокируемый остеосинтез лучше начинать с того сегмента, где не ожидается технических трудностей при выполнении закрытой репозиции перелома, например, проще сделать репозицию оскольчатого перелома, чем поперечного, с него и лучше начать. Каждую конечность обрабатывают и укрывают стерильным бельем раздельно и последовательно. Подготовка к операции сразу двух конечностей приводит чаще всего к тому, что стерильность второй конечности нарушается и все равно приходится «перекрываться» и готовить ее к операции повторно.

• Ипсилатеральные переломы (диафизы бедра и диафизы голени на одной стороне, диафизы плеча и диафизы предплечья на одной стороне). Первым делают закрытый блокируемый остеосинтез большеберцовой кости. Если начать с бедра, то создать достаточную тракцию по длине бедра на ортопедическом столе невозможно, потому что будут растягиваться в основном отломки голени, так как мышцы голени значительно слабее мышц бедра. На первом этапе ногу сгибают в коленном суставе на коленном валике, который располагают в нижней трети бедра. Валик является упором, а тракцию осуществляют за скобу от скелетного вытяжения, проведенного через пяточную кость. Такое положение не может вызвать повреждения каких-либо мягких тканей, в том числе сосудов и нервов бедра его отломками. После того, как выполнен блокируемый остеосинтез большеберцовой кости, валик убирают, ногу выпрямляют и осуществляют тракцию по длине бедра. Операционное поле вновь обрабатывают, изолируют стерильным бельем и заклеивают инцизной пленкой, импрегнированной йобаном. Затем делают закрытый блокируемый остеосинтез перелома бедра.

Ипсилатеральные переломы диафизов плеча и предплечья не требуют больших усилий для репозиции, если с момента травмы прошло менее 3 нед. Однако при более длительном сроке наступает ретракция мышц предплечья, и репозиция переломов костей предплечья может представить значительные трудности, особенно при переломах типа Монтеджи и Галеацци. Другой особенностью этих переломов являются близкое расположение лучевого нерва к плечевой кости и возможность его повреждения как отломками кости, так и во время хирургических манипуляций. Ипсилатеральные переломы плеча и предплечья мы оперировали в подавляющем большинстве случаев пластинами АО — плечо пластиной LC-DCP 4,5 мм, кости предплечья — пластинами LC-DCP 3,5 мм. Начинали всегда с переломов плечевой кости. Переломы, локализующиеся в верхней и средней трети плеча, синтезировали из переднелатерального разреза, нижней трети — из заднего разреза.

После прочной фиксации перелома плеча переходили к фиксации той кости предплечья, где перелом был более простой и репозиция менее травматична. Затем делали остеосинтез второй кости предплечья. При сроках более 3 нед с момента травмы и захождении отломков костей предплечья 1 см и более, а также переломовывихах типа Монтеджи и Галеацци, мы выполняли погружной остеосинтез плеча и накладывали аппарат Илизарова, делая тракцию по 3—4 оборота за день до восстановления длины предплечья ипоявления диастаза между отломками, после чего выполняли остеосинтез костей предплечья пластинами. Аппарат демонтировали перед операцией на операционном столе.

• Переломы 3 диафизарных сегментов нижних конечностей. Вначале делают остеосинтез переломов голени и бедра на одной стороне, как это описано выше, затем — остеосинтез перелома бедра или голени на другой.

• Переломы 4 диафизарных сегментов нижних конечностей. Блокируемый остеосинтез мы делали последовательно на каждой конечности, начиная с остеосинтеза болыпеберцовой кости по следующей схеме: правая голень — правое бедро, левая голень — левое бедро или наоборот. Начинали с той стороны, где остеосинтез бедра предполагался более легким (многооскольчатый перелом).

• Разрыв лобкового симфиза и перелом диафиза бедра. Вначале мы делали блокируемый остеосинтез бедра, затем прикрепляли специальную струбцину к операционному столу и сдавливали обе половины таза до исчезновения диастаза между лонными костями, выполняли разрез типа Пфанненштиля под лоном и скрепляли лонные кости реконструктивной или специальной угловой пластиной. Если был перелом боковой массы крестца, то задний комплекс таза не скрепляли. Если же был разрыв крестцово-подвздошного сочленения, то пациента поворачивали на здоровый бок и осуществляли остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения одним или двумя спонгиозными винтами с резьбой 32 мм.

Приводим наблюдение.

Больной С, 23 лет, в декабре 2004 г. пострадал в автоаварии. Получил сочетанную травму — ушиб головного мозга, гематому печени размером 4x6 см, открытый многооскольчатый перелом левого бедра, разрыв лобкового симфиза 8 см и перелом правой боковой массы крестца; шок III степени. Вначале попал в одну из больниц Подмосковья, где проводились противошоковая терапия и консервативное лечение и только через 14 дней переведен в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. На 17-й день оперирован при допустимых показателях и при наличии поверхностной раны на бедре. Из разреза длиной 2 см над большим вертелом сделан закрытый блокируемый остеосинтез многооскольчатого перелома левого бедра. Затем кости таза сдавлены струбциной и из разреза над лоном длиной 8 см выполнен остеосинтез лобкового симфиза двухплоскостной пластиной. Послеоперационный период протекал гладко. Выздоровление.

• Перелом вертлужной впадины и переломовывих бедра плюс перелом бедра на этой же стороне. Такое сочетание переломов сложно длялечения не только из-за их комбинации, но и из-за ограниченности сроков с момента травмы, когда вправление и репозиция отломков вертлужной впадины дают возможность обойтись хотя бы у 20—30% пострадавших без асептического некроза головки бедра. Этим сроком являются 3 нед с момента травмы. Вначале выполняли закрытый блокируемый остеосинтез перелома бедра. Важная деталь: при заднем вывихе бедра перелом фиксировали в положении умеренной внутренней ротации. Затем разрез над вертелом расширяли по типу разреза Кохера—Лангенбека, выделяли головку бедра и верхний и задний края вертлужной впадины. Вывих бедра вправляли, репонировали задневерхний край вертлужной впадины и фиксировали винтами или реконструктивной пластиной.

Приводим наблюдение.

Больной К., 45 лет, находился в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 06.10 по 26.11.03. Диагноз: множественная травма — перелом левой вертлужной впадины, вывих головки левого бедра, перелом шейки и диафиза левой бедренной кости в средней трети со смещением отломков, перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением, перелом внутреннего мыщелка правой большеберцовой кости со смещением; окклюзионный тромбоз левой бедренной вены, пристеночный тромбоз левой бедренной вены; псевдомембранозный колит; геморрагический цистит.

Со слов больного травму получил в автоаварии, находился за рулем. При поступлении в реанимационном отделении проводилась инфузионная, трансфузионная и антибактериальная терапия. Переломы фиксированы скелетным вытяжением. После стабилизации состояния переведен 09.10 в ОМСТ. Течение заболевания осложнилось псевдомембранозным колитом. На фоне антибактериальной (эдицин 2 г/сут, N 10), иммунокорригирующей (пиобактериофаг, линекс) терапии явления колита купированы.

20.10 одномоментно произведены закрытый блокируемый остеосинтез шейки и диафиза левой бедренной кости длинным проксимальным бедренным гвоздем (PFN) швейцарской фирмы «Матис», открытое вправление вывиха левого бедра, остеосинтез левой вертлужной впадины реконструктивной пластиной АО. 29.10 произведен закрытый блокируемый остеосинтез правой бедренной кости штифтом UFN, остеосинтез внутреннего мыщелка правой большеберцовой кости пластиной LCP с угловой стабильностью фирмы «Матис». На фоне антибактериальной (роцефин, амикацин), антимедиаторной (гордокс), инфузионной и трансфузионной (30.10 гемотрансфузия 300 мл эритроцитарной взвеси) терапии заживление послеоперационных ран первичным натяжением.

Проводилась антитромботическая терапия фраксипарином по 0,9 мл 2 раза N 50. На ультразвуковой допплерограмме глубоких вен в динамике11.11 выявлены окклюзионный тромбоз левой бедренной вены, пристеночный тромбоз левой бедренной вены. Больной был переведен с фраксипарина на варфарин (5 мг/сут) по схеме. На ультразвуковой допплерограмме глубоких вен нижних конечностей от 24.11 признаки реканализации левой бедренной вены. Больной обучен пересаживанию в кресло-каталку. Рекомендовано наблюдение травматолога, хирурга, контроль протромбинового индекса 1 раз в 10—14 дней (60—70%). Протромбиновый индекс при выписке 67%. Повторная госпитализация в институт для реабилитации (обучения ходьбе с помощью костылей) через 2,5 мес после операции.

• Около- и внутрисуставные переломы дистального конца обоих бедер, как правило, бывают многооскольчатыми с большим смещением и большой зоной повреждения мягких тканей, так как причиной их бывает прямой удар во время автоаварии. Переломы в этой области бедра вполне возможно оперировать под пневматическим турникетом с небольшой кровопотерей. Околосуставные переломы мы синтезировали при помощи дистального бедренного штифта (DFN), вводимого из разреза длиной 4 см в области коленного сустава без наложения жгута. Внутрисуставные переломы требовали точной репозиции суставной поверхности, поэтому их фиксировали мыщелковой пластиной. Здесь наложение жгута было необходимо.

• Около- и внутрисуставные переломы дистального конца бедра и диафизарный перелом голени на той же стороне. Подобные переломы не являются такой уж большой редкостью при политравме. Методом выбора, особенно в ранний период после травмы, является одномоментный закрытый остеосинтез блокируемыми штифтами голени и бедра. Операцию выполняют из одного разреза длиной 4—5 см по внутреннему краю собственной связки надколенника. Вначале делают закрытый остеосинтез болыпеберцовой кости штифтом UTN, а затем из этого же разреза — закрытый остеосинтез околосуставного перелома дистального конца бедра дистальным бедренным штифтом DFN. Такую же тактику применяют и при внутрисуставных переломах дистального конца бедра, если состояние мягких тканей не позволяет выполнить остеосинтез мыщелковой пластиной. Разрез в этом случае продлевают на 2—4 см, с тем чтобы отвести надколенник и репонировать мыщелки бедра, которые скрепляют двумя спонгиозными винтами с резьбой 32 мм, проводимыми ближе к задней поверхности бедра. После этого выполняют остеосинтез дистальным бедренным штифтом DFN.

• Одновременные переломы верхних и нижних конечностей. Приоритетными в данной ситуации являются переломы крупных сегментов нижних конечностей, так как они приносят пострадавшему наибольший функциональный и психологический ущерб. Одновременно с закрытым остеосинтезом бедра или голени вполне возможно выполнить последовательно остеосинтез плеча или предплечья. Переломовывихи оперируют прежде других переломов верхних конечностей.

Если одномоментные операции на нескольких сегментах представляют определенный риск, а также в тех случаях, когда во время первой операции возникли технические трудности и она затянулась, то лучше вторую операцию перенести на 5—7 дней при условии гладкого заживления после первой операции.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы