Пути улучшения непосредственных и отдаленных исходов множественных и сочетанных травм

Лечение политравм во второй половине XX века стала одной из ключевых проблем отечественной и мировой медицины, так как оно затрагивает интересы молодых активных, трудоспособных граждан. Актуальность ее возрастает в XXI веке в связи с урбанизацией и автомобилизацией большинства стран. Стремительный рост экономики Китая, Индии, Южной Кореи является ярким тому подтверждением.

В России абсолютная убыль населения растет угрожающими темпами и непосредственную роль в ней играет высокая летальность от дорожно-транспортных травм, которая выше общемировых показателей. В автокатастрофах гибнут настоящие или будущие отцы и матери. 75% летальных исходов обусловлены множественными и сочетанными травмами, 20% — ЧМТ и 5% — прочими причинами. Летальность при политравмах в нашей стране остается по-прежнему высокой — погибает каждый 3-й из пострадавших, и если сообщается об успехах, то это чаще всего погрешности статистики за счет объединения тяжелых и легких больных, так как оценка их тяжести в большинстве учреждений здравоохранения не ведется.

Из числа выживших почти треть становятся инвалидами, а больше чем у половины снижается качество жизни, главным образом вследствие травм ОДА в составе политравмы. Причина заключается в том, что множественные и сочетанные травмы — это высокоэнергетические травмы, и подавляющее большинство повреждений ОДА имеет сложный характер, лечение которых требует неординарных решений, высокой квалификации ортопеда-травматолога и длительной трудоемкой реабилитации. Не последнюю роль играет то, что 20% повреждений ОДА являются открытыми и таят в себе опасность гнойных осложнений.

За рубежом лечение политравм является государственной проблемой номер один, так как она связана напрямую с автомобилизацией населения. Несмотря на то, что автомобилей там становится все больше, а автомобилизация охватывает и многонаселенные страны, такие,как Китай и Индия, роста числа погибших и инвалидов практически не наблюдается, а в развитых странах, наоборот, отмечается снижение числа погибших (в отличие от России). Это связано с постоянным прогрессом прежде всего в тех отраслях медицины, которые связаны с лечением политравм, — скорой помощью, реаниматологией, хирургией, нейрохирургией и травматологией-ортопедией.

Ежегодно эти вопросы обсуждаются на представительных всемирных и континентальных съездах, причем каждый год предлагаются новые эффективные высокотехнологичные разработки. Автор знает об этом не понаслышке, а будучи ежегодным участником съездов Европейской ассоциации травматологов (EAT), Европейской ассоциации травматологов и экстренных хирургов (EATES), объединения Европейских ассоциаций ортопедов-травматологов (EFFORT). На основании материалов этих съездов, данных специальной литературы и собственного опыта пути улучшения исходов лечения множественных травм видятся следующим образом.

I. Улучшение непосредственных исходов, т.е. уменьшение летальности.

1. На догоспитальном и реанимационном этапах внедрение средств временной остановки внутрибрюшных кровотечений, поскольку в 70% случаев ранняя смерть наступает вследствие внутренней кровопотери в результате повреждения органов живота, забрюшинного пространства, таза и груди. Наиболее перспективно использование отечественного противошокового пневматического ПШК «Каштан». Опыт скорой медицинской помощи г. Тольятти показывает, что при тяжелой кровопотере и шоке III—IV ст. летальность можно снизить в 3 раза — с 75 до 25%.

2. Реанимационный этап.

2.1. Улучшение экспресс-диагностики внутренних кровотечений в грудную и брюшную полость за счет внедрения УЗИ, спиральной КТ, при которой время исследования сокращается многократно по сравнению с обычной.

2.2. Совершенствование интенсивной инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии.

2.3. Внедрение системы «контроль повреждений» (damage control) в хирургии, нейрохирургии, ортопедии, т.е. этапного лечения полостных и ортопедических повреждений у критических пострадавших, которые чаще всего умирают.

2.4. Малоинвазивная хирургия с внедрением лапароскопических методов.

2.5. Малоинвазивная ортопедия с использованием АНФ при открытых переломах длинных костей и блокируемого остеосинтеза — при закрытых.

2.6. Усовершенствование диагностики, профилактики и лечения реанимационных осложнений (РДСВ, полиорганная недостаточность, пневмония, сепсис и т.п.).

3. Профильный клинический этап.

Летальность зависит от жизнеопасных постреанимационных осложнений (см.), поэтому их профилактика и лечение способствуют ее уменьшению.

II. Пути улучшения отдаленных исходов, т.е. уменьшение инвалидности, восстановление трудоспособности и качества жизни, которое было до травмы.

1. Профилактика и лечение местных гнойных осложнений как вследствие открытых переломов, так и послеоперационных.

2. Использование для лечения переломов длинных костей блокируемого остеосинтеза штифтами без рассверливания, которые, помимо малой травматичности, равной таковой при внеочаговом остеосинтезе, обладают еще одним важным преимуществом — они дают возможность раннего функционирования сопредельных суставов. При закрытых переломах следует ограничить применение аппаратов Илизарова, так они дают высокий процент контрактур и снижают качество жизни пострадавшего, особенно при полисегментарных переломах.

3. Остеосинтез около- и внутрисуставных переломов современными высококлассными скрепителями, разработанными в соответствии с принципами AO/ASIF. Ассортимент этих имплантатов в настоящее время достаточно широкий и обеспечивает малотравматичность, надежную фиксацию без дополнительной гипсовой иммобилизации с возможностью раннего функционирования сустава. Использование несоответствующих локализации и характеру перелома имплантатов ухудшает результат.

4. Ранняя реабилитация необходима, и при выполнении современного остеосинтеза она значительно упрощается и становится более эффективной.

Внедрение этих принципов возможно только при существенном улучшении организации помощи при тяжелых травмах, в том числе и при сочетанных. Необходимо принять общемировую модель организации помощи при травмах путем доставки и лечения их в травматологические центры, непосредственно или функционально совмещенные со службой скорой помощи. Аналогами у нас являются больницы скорой медицинской помощи, но они есть не везде, набор специализированных отделений в них самый различный, судьба их в настоящее время не определена.

В крупных городах с населением выше 1 млн наилучшие результаты можно получить в специализированных ОМСТ. Профиль их должен быть травматологическим (ортопедическим), так как в постреанимационном периоде наибольших усилий требует лечение именно травм ОДА. Штаты, финансирование и страховые выплаты этих отделений должны быть отрегулированы, чтобы они могли стать организационно методическими центрами по лечению тяжелых травм. И последнее. Чтобы можно было оценивать результаты лечения политравм в разных лечебных учреждениях, необходимо принять общепринятые мировые стандарты, а не изобретать свои, доморощенные. Для оценки тяжести повреждений это системы AIS, ISS, для сортировки — TRISS, для оценки тяжести состояния — система APACHE.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы