Работа с мягкими тканями: лоскутные операции для устранения карманов

Задачи лоскутных манипуляций

Пародонтальные лоскутные манипуляции предназначены для достижения одной или нескольких из следующих задач.

• Обеспечение доступа к корням для их детоксификации.
• Устранение карманов, дно которых расположено на уровне или апикальнее слизисто-десневого соединения.
• Сохранение или создание адекватной зоны прикрепленной десны.
• Обеспечение доступа подлежащей кости для устранения костных дефектов.
• Выполнение регенеративных вмешательств.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ

Лоскутом называют часть десны, альвеолярной слизистой или надкостницы, которые сохраняют кровоснабжение после откидывания или отсепаровывания от зуба и альвеолярной кости. Классификация лоскутов может быть основана на типе составляющих лоскут тканей и на позиции лоскута после завершения вмешательства. В настоящей главе представлены классификации и описание наиболее популярных методик, выполнения лоскута для устранения карманов.


КЛАССИФИКАЦИЯ, ОСНОВАННАЯ НА СОСТАВЕ ТКАНЕЙ

Полнослойный (слизисто-надкостничный) лоскут

Полнослойный (слизисто-надкостничный) лоскут состоит из десны, слизистой, подслизистой и надкостницы. Такой лоскут получают тупым отсепаровыванием мягких тканей от кости. Методика заключается в следующем:

• Проведите фестончатый внутренний скошенный разрез от края десны до гребня альвеолярной кости, стараясь максимально сохранить кератинизированную десну. Для проведения подобного первичного разреза обычно используют лезвия №№ 11, 12b, 15 или 15с. С язычной или небной стороны удобно работать лезвиями №№ 11 или 15с с модифицированной рукояткой скальпеля (рис. А и В). Первичный разрез должен проходить вокруг шеек зубов и в межзубных участках, по возможности, сохраняя высоту тканей межзубных сосочков, что облегчает полное сопоставление краев раны.
• Тупо отделите ткани от кости с помощью распатора или долота, чтобы обеспечить достаточные размер и подвижность лоскута и адекватный доступ к подлежащим структурам (кости гребня, костным дефектам, контаминированным поверхностям корней и т.д.) (рис. C).
• Проведите второй бороздковый разрез вокруг каждого зуба до костного гребня или корональной границы пародонтальной связки с помощью скальпеля, долот Fedi или долот Ochsenbein. Повторный разрез отсекает от зуба десневые волокна, расположенные над гребнем (рис. D).
• Для отсечения тканевого воротника используют лезвие скальпеля или ножи для проведения гингивэктомии. Этими инструментами проведите горизонтальные разрезы на уровне гребня кости (рис. E). Второй и третий разрезы облегчают удаление иссеченной стенки кармана.
• Удалите иссеченный воротник тканей с помощью кюрет, долот обратного действия (скребков) или экскаваторов.
• Удалите гранулематозную ткань из костных дефектов.
• Удалите камень и налет с поверхностей корней с помощью ультразвуковых, звуковых или ручных инструментов. Проведите сглаживание корней до достижения гладкой и плотной поверхности. Помните, что необходимо оставить соединительнотканные волокна, которые прикреплены к наиболее апикальной части обнаженной поверхности корня (около 1 мм корональнее гребня альвеолярной кости). Необходимо проводить сглаживание только тех поверхностей корня, которые контактировали с содержимым кармана.
• Промойте область операции и проверьте на наличие оставшихся неровностей корня или тканевых тяжей.
• При желании, для улучшения биологических условий на поверхности корня можно провести обработку корня химическими средствами (например, лимонной кислотой, тетрациклином, этилен-диамин-тетраацетоновой кислотой). Химические средства необходимо использовать только на той части поверхности корня, которая после завершения операции будет накрыта лоскутом.
• Все костные дефекты должны быть санированы, после чего, по выбору клинициста, может быть проведена подсадка костного материала, направленная тканевая регенерация или резекция кости.
• В зависимости от особенностей хирургического поля и задач вмешательства адаптация лоскута может быть проведена в первоначальном положении или апикально на различных уровнях, после чего проводят наложение швов.
• При желании нанесите пародонтологическую повязку (химического или светового отвердения). Для предотвращения попадания повязки под лоскут или прилипания повязки к шовному материалу можно использовать аппликации Orabase или другой мази.
• Снимите повязку и швы через 7-10 дней после операции. Аккуратно снимите отложения и отполируйте зубы в области операции. Проведите инструктаж пациента по эффективным механическим и химическим методам устранения налета. Через 20-30 проведите повторное обследование пациента и назначьте необходимое поддерживающее пародонтологическое лечение.

Расщепленный (слизистый) лоскут

Расщепленный (слизистый) лоскут представлен десной, слизистой или подслизистой, но без надкостницы. Расщепленный лоскут откидывают с помощью острого отсечения тканей вблизи альвеолярной кости, оставляя надкостницу и некоторое количество соединительнотканных волокон прикрепленными к кости и покрывающими ее.

• 1. Скальпелем проведите фестончатый внутренний скошенный разрез на уровне края десны параллельно и вблизи от внешней поверхности кости, оставляя на кости слой мягкой ткани толщиной 0,5-1,0 мм. Обычно используют лезвия №№ 11, 12b, 15 или 15с.
• 2. Лоскут формируют посредством острого отсечения тканей скальпелем. Это часто приводит к повышенной кровоточивости во время хирургического вмешательства.
• 3-13. Приблизительно тоже, что и при формировании полнослойного лоскута.

Сравнение полнослойного и расщепленного лоскутов

Существуют различные мнения относительно рутинного использования полнослойного или расщепленного лоскута. Некоторые клиницисты считают, что при формировании расщепленного лоскута меньше вероятность постоянной потери кости. Другие напротив приводят доказательства того, что применение полнослойного лоскута приводит к меньшей потере кости. Те, кто рекомендует использовать полнослойный лоскут, указывают на большую вероятность некроза краев раны при откидывании расщепленного лоскута из-за возможного нарушения кровоснабжения. Кроме того, перфорации лоскута чаще встречаются при работе с расщепленным лоскутом. Подобные осложнения могут приводить к потере тканей и продлении периода заживления.

На практике, сформировать слизистый лоскут значительно сложнее, и показания для этого встречаются нечасто. Несмотря на то, что подобная методика формирования лоскута может быть показана для выполнения в области тонкой десны или слизистой (например, в области выступающих корней), незначительная толщина тканей создает технические трудности при проведении разреза и увеличивает вероятность нарушения кровоснабжения. Может быть предпочтительно откинуть пол послойный лоскут, но не устранять соединительнотканные тяжи, прикрепленные к поверхности корня.


КЛАССИФИКАЦИЯ, ОСНОВАННАЯ НА ПОЗИЦИИ ЛОСКУТА

При проведении пародонтологических операций, направленных на устранение карманов, чаще проводят репозицию лоскута на предоперационном уровне или смещают лоскут апикально. В зависимости от задач лечения с вестибулярной и язычной стороны операционного поля можно использовать любую комбинацию позиционирования лоскутов. Несмотря на возможность использования и полнослойного, и расщепленного лоскутов, в клинической практике при необходимости репозиции тканей слизистый лоскут, обычно, не применяют.

Репозиционированный лоскут

Показания

Репозиционированный лоскут (модифицированный лоскут Видмана (Widman)) - это лоскут, адаптацию которого после операции производят на предоперационном уровне или вблизи от него.

• Обеспечения доступа к корням для проведения детоксикации.
• Обеспечения доступа к костным дефектам для их устранения.
• Полного сопоставления краев раны после завершения процедуры.
• Устранения карманов, посредством достижения нового эпителиального и соединительнотканного прикрепления на более корональном уровне.
• Полного закрытия операционного поля после проведения регенерационных вмешательств.

Применение репозиционированного лоскута противопоказано при отсутствии достаточной зоны кератинизированной десны. В такой ситуации показано апикальное смещение лоскута не только для увеличения ширины зоны прикрепленной десны, но и для устранения натяжения соединительнотканных и мышечных волокон.

Методика

При репозиции лоскута для обеспечения доступа к пораженным поверхностям корня прилегающей альвеолярной кости обычно используют полный лоскут. После завершения обработки поверхности корня и костной хирургии лоскуты адаптируют на предоперационном уровне и фиксируют с помощью швов (узловых или вертикальных матрацных) в межзубных промежутках. Необходимо прилагать все усилия для полного сопоставления краев раны, создания плотного прилежания лоскута к поверхности зуба, особенно, в межзубных участках.

Апикально смещенный лоскут

Показания

Апикально смещенный лоскут характеризуется позиционированием после завершения хирургического вмешательства на уровне апикальнее первоначального. Кроме обеспечения доступа апикально смещенный лоскут показан для:

• Устранения карманов посредством апикального перемещения края десны.
• Увеличения зоны прикрепленной кератинизированной десны.
• Обнажения дополнительной поверхности корня для проведения реставрационного лечения.

Две последних задачи достигаются посредством перемещения имеющейся зрелой десны апикальнее вдоль поверхности зуба и альвеолярного отростка. Активность фибробластов пародонтальной связки и остатков соединительной ткани на кости приводит к формированию новых соединительнотканных волокон корональнее края апикально смещенной десны. Окончательное положение края лоскута может варьироваться в зависимости от клинических условий и целей вмешательства.

Лоскуты могут быть смещены апикально, так чтобы край располагался:

• На поверхности корня на 1-2 мм корональнее гребня альвеолярного отростка (АСЛ-3).
• На уровне альвеолярного гребня (АСЛ-Г).
• Апикальнее гребня альвеолярной кости (subcrestal) (АСЛ-SC).

Методика

При необходимости апикального смещения формируют полнослойный или расщепленный лоскут. Следует использовать следующую модификацию методики:

• Поскольку сопоставление краев раны не является целью хирургического вмешательства, то необязательно наложение швов в межзубных промежутках. Разрез с небольшой фестончатостью предпочтительнее прямого разреза, однако, в любом случае нужно стараться сохранить максимальное количество кератинизированной десны, особенно в области края раны.
• Сформируйте комбинированный полнослойно-расщепленный лоскут. Обычно лоскутные манипуляции начинают с формирования расщепленного лоскута в области десны, который затем переходит в полнослойный лоскут в области слизистой. Это позволяет обеспечить оптимальную подвижность лоскута и максимально сохранить кровоснабжение.
• При проведении апикального смещения лоскута не рекомендуется проводить детоксификацию поверхности корня кислотами или другими средствами. Необходимо избегать чрезмерной обработки инструментами той части корня, которая будет расположена корональнее края лоскута (это позволит избежать гиперчуствительности).
• Наложите швы в области краев лоскута, так чтобы лоскут был расположен на гребне альвеолярного отростка или вблизи от него (АСЛ-3, АСЛ-Г или АСЛ-SC). Наиболее частая ошибка при ушивании апикально смещенного лоскута заключается в слишком тугом наложении швов, натягивая лоскут коронально, что противоречит цели вмешательства. При апикальном смещении лоскута чаще используют обвивные швы.

Дополнительные аспекты

Вертикальные послабляющие разрезы

При недостатке доступа или визуализации можно провести вертикальные послабляющие разрезы. Выпуклый характер анатомических образований на вестибулярной поверхности фронтальных отделов челюстей приводит к растягиванию лоскута во время откидывания, что вызывает возникновение разрывов и перфораций. По этой причине вертикальные послабляющие разрезы наиболее часто проводят во фронтальных отделах челюстей. Разрезы должны быть проведены по касательной к зубу, чтобы сохранить межзубные сосочки для наложения швов и во избежание некроза краев раны. Ни при каких обстоятельствах нельзя проводить вертикальные разрезы по середине поверхности (вдоль оси) корня. Вертикальные послабляющие разрезы нельзя проводить беспорядочно. Необходимо уделять большое внимание жизненно важным структурам, особенно при работе на язычной поверхности нижней челюсти и небной поверхности верхней челюсти.

Небный лоскут

На небе плотность слизистой не обеспечивает физиологическую подвижность тканей. Какое-либо апикальное смещение лоскута возможно только в результате хирургического иссечения тканей. Первоначальный разрез начинают немного апикальнее свободного десневого края и направляют апикальнее альвеолярного гребня. Точное положение разреза зависит от глубины карманов, уровня небной кости и формы свода неба (чем мельче небо, тем ближе к краю десны нужно проводить разрез). Подобный разрез приводит к формированию клиновидного участка десны (вторичный лоскут), который остается между внешним (первичным) лоскутом и зубом. Удаление этого клина с помощью кюрет или экскаваторов и расположение первичного разреза определят высоту края тканей неба после операции. При необходимости десневой край можно еще больше истончить с помощью нового скальпеля или острых ножниц.

Выполняя лоскутные манипуляции со стороны неба необходимо проявлять крайнюю осторожность и учитывать расположение трех важных анатомических структур:

• Приблизительно в одной трети случаев у пациентов обнаруживают небные экзостозы в области моляров. Наличие таких костных наростов приводит к истончению десны над ними, что затрудняет атравматичное формирование лоскута и оптимальную адаптацию края лоскута.
• При работе с небной стороны во фронтальном отделе верхней челюсти в линию разреза часто попадает резцовый сосочек. Иссечение сосочка во время проведения разреза не приводит к возникновению каких бы то ни было проблем. Кроме того, удаление сосочка позволяет избавиться от значительного десневого массива между центральными резцами.
• При формировании лоскута есть вероятность повреждения артерии и нерва, которые выходят из большого небного отверстия. Обычно, артерия и нерв проходят в канале посередине между гребнем альвеолярного отростка и срединным небным швом. Повреждение небной артерии может привести к значительному кровотечению, устранение которого требует специальной помощи.

Наличие складок на небе в области края десны или вблизи от него может привести к созданию нефизиологичного десневого контура после операции. В большинстве случаев с целью создания ровного тонкого физиологичного десневого края и аккуратного прилежания десны к поверхности зуба рекомендуется иссекать такие складки перед наложением швов.


Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray