Пульпа зуба

Морфология

Пульпа зуба представляет собой соединительную ткань с большим количеством сосудов и нервных окончаний (рис. 1.7). Поскольку пульпа заполняет полость зуба, ее форма зависит от анатомии самого зуба (рис. 1.8). Через апикальное отверстие и дополнительные каналы в области верхушки зуба пульпа сообщается с пародонтом (см. рис. 1.9). Отверстия дополнительных каналов также могут находиться на боковой поверхности корня зуба и в области биитрифуркации в многокорневых зубах.


Рис. 1.7. (слева) Корешковая пульпа резца обезьяны. На препарате хорошо видны предентин, одонтобластический слой, а также богатая клетками и бесклеточная зоны субодонтобластического слоя (окраска гемотоксилин-эозин).


Рис. 1.8. (справа) Шлиф зуба. Е — эмаль, D — дентин, СР — коронковая пульпа, RP — корневая пульпа. Обратите внимание, как форма пульпарной камеры повторяет форму зуба.
Рис. 1.9. Апикальная треть корня (R), пульпа зуба (Р), периодонтальная связка (PRL) и альвеолярная кость (АВ). Стрелкой обозначено апикальное отверстие, расположенное не непосредственно в области анатомического апекса, на боковой стенке корня (окраска гематоксилин-эозин).


Рис. 1.10. Граница между дентином и пульпой (резец обезьяны). На препарате видны дентин (D), неминерализованный (непрокрашенный) предентин, одонтобластический слой: бесклеточная зона и зона, богатая клетками (окраска гематоксилин-эозин).

Однако с клинической точки зрения считается, что пульпа имеет один источник кровоснабжения без коллатералей.

Клетки, волокна и межклеточное вещество Основным компонентом пульпы зуба являются одонтобласты клетки, ответственные за дентиногенез. Одонтобласты представляют собой высокоорганизованные клетки с четкой полярностью, расположенные в наружном слое пульпы. Цитоплазматические отростки одонтобластов проникают в трубочки дентина и предентина. В поверхностном слое пульпы одонтобласты образуют непрерывный одонтобластический слой (рис. 1.10).

По клеточному строению одонтобласты аналогичны другим клеткам соединительной ткани, специфичность которых связана в основном с их локализацией.

Одонтобласты являются терминально дифференцированными клетками, неспособными к делению. В нормальных условиях обновление одонтобластического слоя происходит крайне медленно.

Возможно, что большинство, а может даже и все одонтобласты, определяющиеся в пульпе зуба в старшем возрасте, образовались еще в период формирования зуба. Тела одонтобластов соединены между собой посредством десмоса. Это позволяет клеткам объединяться в синцитий и вырабатывать единый ответ на воздействие раздражителей.

Еще одной отличительной особенностью пульпы является наличие субодонтобластического слоя. В коронковой части субодонтобластический слой состоит из двух зон: богатой клетками и бесклеточной (см. рис. 1.7, 1.10). Клетки субодонтобластического слоя отличаются от одонтобластов би-, а иногда и мультиполярностью. По строению они напоминают фибробласты центрального слоя пульпы. Так же как и у одонтобластов, специфические функции этих клеток определяются в первую очередь их локализацией. Ранее предполагалось, что клетки субодонтобластического слоя имеют специфические функции, например выполняют роль «преодонтобластов», участвуя в пролиферации и образовании новых одонтобластов. Однако эта теория не нашла научного подтверждения. На сегодняшний день известно, что эти клетки участвуют в синтезе коллагена и основного вещества пульпы зуба.

В центральных отделах пульпы присутствуют клеточные элементы трех типов: покоящиеся мезенхимальные клетки, фибробласты и фиброциты. Мезенхимальные клетки обладают свойством мультипотенциальности. Это значит, что при воздействии определенных раздражителей они могут подвергаться делению с образованием любых клеточных элементов соединительной ткани, включая одонтобласты. Фибробласты являются самой многочисленной клеточной популяцией в пульпе зуба. Они участвуют в синтезе коллагена и межклеточного вещества, а также в расщеплении и утилизации коллагеновых волокон. Фиброциты, вероятно, обеспечивают полноценное функционирование коллагеновых волокон.

Позже более подробно будет рассмотрена способность пульпарных клеток к образованию твердотканных структур в ответ на действие внешних раздражителей. Подобные механизмы включаются также при лечении пульпитов методом прямого покрытия пульпы, когда вновь образовавшиеся одонтобласты формируют тканевой барьер (см. рис. 5.11). В ряде случаев происходит образование ткани, имеющей структуру, сходную с костью или цементом корня зуба. Возможно также формирование твердых тканей, без четкой структурной организации. Однако вопрос о том, какие именно клеточные элементы пульпы участвуют в образовании твердых тканей, до сих пор остается спорным.

Помимо уже описанных клеток в пульпе зуба присутствуют нервные клетки и клетки крови, а в некоторых случаях — факторы клеточного иммунитета: лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги. Тучные клетки обнаруживаются в здоровой пульпе зуба крайне редко.

Межклеточное вещество пульпы имеет железистую консистенцию. Это матрикс, в котором находятся клетки, волокна и кровеносные сосуды. По структуре межклеточное вещество представляет собой гетерогенный коллоидный раствор с растворимыми и нерастворимыми элементами. Основным компонентом межклеточного вещества являются протеогликаны, представляющие собой соединение гликозаминогликанов с белками. Гликозаминогликаны выполняют защитную функцию в отношении клеток пульпы и кровеносных сосудов. Благодаря способности связывать коллаген они участвуют в образовании дентина, а также являются ингибиторами минерализации.

В пульпе зуба представлено два основных типа волокон: коллагеновые и эластические. Последние всегда находятся вблизи крупных сосудов, одним концом вплетаясь в их стенки. Таким образом, практически все волокнистые структуры межклеточного вещества пульпы относятся к коллагеновым. В незрелой пульпе волокна тонкие и немногочисленные. Они располагаются диффузно и часто бывают покрыты оболочкой из гликозаминогликанов. В зрелой пульпе могут быть обнаружены более толстые волокна. В корневой пульпе они идут вдоль кровеносных сосудов. Чаще всего эти волокна не имеют оболочки из гликозаминогликанов.

Кровоснабжение пульпы

Питание пульпы осуществляется из артериол, отходящих от a. dentalis и проникающих в полость зуба через апикальное отверстие, а возможно, и через дополнительные каналы (см. рис. 1.11).

Главные артериолы идут по центру пульпы, достигая коронковой части. На своем пути они дают ответвления, постепенно уменьшаясь до размеров капилляров. В одонтобластическом и субодонтобластическом слоях имеется разветвленная сеть прекапилляров. Через капилляры осуществляется питание одонтобластов и других клеточных элементов пульпы зуба. Далее по посткапиллярам кровь поступает в венулы, которые впадают в более крупные венулы, несущие кровь к центральным сосудам пульпы. Через апикальное отверстие и дополнительные каналы пульпы зуба покидает от 2 до 3 венул. За пределами пульпарной камеры эти сосуды сливаются с венулами, несущими кровь от периодонтальной связки и альвеолярной кости.



Рис. 1.11. Микроангиография сосудов пульпы (резец собаки). На фотографии виден центральный сосудистый пучок и разветвленная капиллярная сеть, особенно выраженная в субодонтобластическом и одонтобластическом слоях.


В пульпе существуют многочисленные артериоло-венозные анастомозы.

Это позволяет крови попадать из артериального русла непосредственно в венозное, минуя капилляры. Данный процесс играет важную роль в регуляции пульпарного кровотока.

Подобная система кровоснабжения функционирует во всех однокорневых зубах, а также в каждом отдельном корне многокорневых зубов. Однако в последнем случае венозный отток может осуществляться практически полностью по сосудам одного из корней. Кровеносные сосуды, проникающие в пульпу зуба через боковые и дополнительные каналы, не участвуют в латеральном кровообращении, за исключением тех, что находятся на 1—2 мм от апекса корня.

Наличие в пульпе лимфатических сосудов не доказано в связи с отсутствием достаточно совершенных методов исследования. Последние работы, посвященные изучению ультраструктуры пульпы, предполагают наличие лимфатических капилляров, берущих свое начало в периферических слоях пульпы и сливающихся в отводящие сосуды, покидающие полость зуба через апикальное отверстие.

Более того, некоторые данные указывают на существование анастомозов между лимфатическими сосудами пульпы зуба, периодентальной связкой и альвеолярной костью.

Иннервация пульпы

Иннервация пульпы осуществляется по афферентным сенсорным проводящим волокнам (А-волокна) и волокнам автономной нервной системы (С-волокна), отвечающими за регуляцию кровотока, а также участвующими в передаче болевых раздражителей. А-волокна относятся к системе тройничного нерва. Это миелиновые волокна, окруженные швановскими клетками, проникающие в пульпу зуба через апикальное отверстие в составе сосудисто-нервного пучка. Основная часть нервных окончаний в пульпе зуба представлена С-волокнами. Это безмиелиновые волокна, окруженные шванновскими клетками, входящие в пульпу вместе с сенсорными нервами. Часть нервных окончаний отходит на уровне корневой пульпы, однако более разветвленная сеть нервных волокон представлена в коронковой части зуба. Под богатым клетками слоем находится нервное сплетение Рашкова, состоящее из большого количества миели новых и безмиелиновых аксонов. Отдельные нервные окончания, лишенные миелиновой оболочки, однако окруженные шванновской клеткой, покидают нервное сплетение, достигая одонтобластического слоя. В одонтобластическом слое терминальные аксоны лишаются оболочки и проникают в трубочки предентина, а в ряде случаев и дентина, располагаясь вдоль отростков одонтобластов (см. рис. 1.5). В минерализованной части дентина между дентинными трубочками также могут встречаться отдельные нервные окончания.

Однако основная часть сенсорных нервов заканчивается на уровне одонтобластического слоя либо проходит между здонтобластами, возвращаясь в нервное сплетение Рашкова.

До сих пор спорным является вопрос физиологической потребности организма в столь богатой иннервации периферических отделов коронковой пульпы. Скорее всего, это связано с проприоцептивной чувствительностью. Это подтверждают результаты исследования, установившего, что после депульпирования зубов пациенты склонны к троекратному увеличению жевательной нагрузки на зубы.



Возрастные изменения пульпы

Как было отмечено выше, постоянное формирование физиологического вторичного дентина с возрастом приводит к уменьшению размеров пульпарной*камеры и корневого канала. Возрастные изменения в пульпе зуба включают в себя ряд других процессов. Так, у пациентов старшего возраста происходит истончение или полное исчезновение одонтобластического слоя (рис. 1.12). Отмечается фиброз пульпы с уменьшением количества клеточных элементов. В сосудах пульпы возникают атеросклеротические изменения. Нередко встречается кальцификация капилляров и прекапилляров, а также нервных окончаний. С возрастом происходит минерализация пульпарной ткани, часто проявляющаяся в виде диффузной кальцификации по ходу сосудов пульпы (см. рис. 1.13).

Со временем также наблюдается снижение резервных возможностей пульпарной ткани. С этим связан менее благоприятный прогноз таких методов лечения пульпитов, как прямое покрытие пульпы или витальная ампутация пульпы у пациентов старшего возраста.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия