Прогноз эндодонтического лечения

Многочисленные исследования, проведенные в самых разных уголках мира и посвященные оценке прогноза эндодонтического лечения, указывают на то, что в общем и целом благоприятный исход лечения наблюдается в 90% случаев.

Исследователи, изучающие результаты только стандартизованных методов лечения, указывают цифру 91%. На сегодняшний день также имеются достаточно четкие данные относительно значения, а также влияния различных биологических и технологических факторов на исход эндодонтического лечения. Возраст пациента. Сравнение результатов лечения пациентов различных возрастных групп — младше и старше 35 лет — не выявило статистически значимых различий между группами исследования.

Общесоматическое состояние здоровья пациента. За исключением ВИЧ-инфекции, общесоматическая патология не оказывает какого-либо принципиального значения на исход эндодонтического лечения.

Исходный диагноз. В целом благоприятный результат эндодонтического лечения зубов с жизнеспособной и нежизнеспособной пульпой без рентгенологических признаков апикального периодонтита составляет порядка 90—95%. В случае нежизнеспособной пульпы зуба и наличия в периапикальной области очага рентгенологического просветления эти показатели снижаются на 10—20%. При этом прогноз лечения будет зависеть от размеров патологического очага. Наличие или отсутствие жалоб со стороны пациента не оказывает влияния на исход эндодонтического лечения. Точно так же результат лечения не зависит от того, существует у пациента свишевой ход или нет.

Анатомия корневых каналов. В принципе во всех группах зубов эндодонтическое лечение может быть проведено достаточно успешно. Логично было бы предположить, что результаты лечения передних зубов окажутся лучше, чем результаты лечения моляров, имеющих более сложную анатомию корневых каналов. Однако существует ряд исследований, указывающих на диаметрально противоположный результат. А именно: на то, что эффективность эндодонтического лечения в зубах с тремя корнями выше (90%), чем в зубах с двумя корнями (80%), лечение которых в свою очередь имеет более благоприятный прогноз, чем лечение однокорневых зубов (70%). Возможно, эти удивительные результаты связаны с тем, что относительно узкие каналы многокорневых зубов лучше поддаются качественной инструментальной обработке, нежели широкие каналы однокорневых зубов. Эти выводы также подтверждаются результатами исследований, посвященных оценке стандартизованных методов обработки, при которых апикальная треть канала подвергается более выраженному расширению. В этих исследованиях эффективность эндодонтического лечения моляров, премоляров и резцов была одинаковой (91%). Однако анатомия каналов также повлияла и на результаты этого исследования: наихудшие результаты были получены в зубах, представляющих наибольшую сложность для выполнения стандартных методик препарирования, а именно: в нижних резцах и первых премолярах верхней челюсти. Исход лечения центральных и боковых резцов верхней челюсти также оказался значительно хуже, чем можно было предположить.

Вероятно, это связано с тем, что на момент проведения этого исследования многие не представляли себе, насколько большой диаметр имеют каналы этих зубов в области верхушки, а соответственно, до какого размера следует проводить их расширение. Таким образом, для получения оптимальных результатов эндодонтического лечения врач должен иметь точное представление о размерах и анатомии корневых каналов.

Инструментальная обработка корневых каналов. Технические аспекты эндодонтического лечения оказывают непосредственное влияние на его исход. При этом залогом эффективной дезинфекции и обтурации корневых каналов является качественная инструментальная обработка. Однако оценить адекватность обработки апикальной части канала, пользуясь только клиническими методами исследования, очень сложно или даже невозможно. Стандартные методики предполагают оценку обработки верхушечной трети на основании клинико-рентгенологического анализа с учетом знаний средней ширины апикальных частей каналов в различных группах зубов. Хорошие отдаленные результаты, полученные при применении этих методик, позволили этому подходу получить всемирное распространение.

Второй особенностью инструментальной обработки корневых каналов, определяющей прогноз эндодонтического лечения, является расширение апикального отверстия с выходом инструментов за пределы корневого канала. Негативное влияние, которое оказывает выход инструментов в периапикальные ткани, подтверждает тот факт, что каналы необходимо обрабатывать до верхушки корня, не выходя при этом за пределы апикального отверстия.

Микрофлора корневого канала. Ряд исследований указывает на то, что инфицирование корневого канала в момент его обтурации снижает эффективность эндодонтического лечения на 10—20%.

Все эти исследования были проведены до появления методов выявления микроорганизмов на молекулярном уровне, что ставит под сомнение выводы этих работ.

Несомненным остается одно: перед пломбированием любая инфекция, присутствующая в корневом канале, должна быть устранена. В подавляющем большинстве случаев неблагоприятный результат эндодонтического лечения бывает связан с присутствием микроорганизмов в системе корневого канала и/или периапикальных тканях. Исследования зубов, удаленных после неудачного эндодонтического лечения, выявили наличие в каналах и дентине всех этих зубов бактериальных клеток. Аналогичным образом, во всех периапикальных гранулемах, не поддающихся консервативному эндодонтическому лечению зубов, были обнаружены анаэробные микробные штаммы.

Клинические осложнения. Ятрогенное обострение эндодонтической патологии не оказывает влияния на прогноз эндодонтического лечения.

Материал, используемый для обтурации корневых каналов. В большинстве исследований, посвященных оценке отдаленных результатов эндодонтического лечения, для обтурации каналов используются биосовместимые материалы. Однако существует одно исследование, в котором было сделано предположение о возможном влиянии выбора корневого цемента на исход лечения: Кроме того, многочисленные экспериментальные и клинические данные указывает на необходимость пломбирования каналов только биосовместимыми материалами, не оказывающими раздражающего воздействия на периапикальные ткани. Особое значение имеет стабильность материала, а именно отсутствие растворения материала под действием ротовой жидкости в течение длительного времени.

Стандарты обтурации корневых каналов. Все исследователи сходятся во мнении, что стандарты пломбирования корневых каналов имеют решающее значение с точки зрения исхода эндодонтического лечения. Во всех зубах, и в первую очередь в зубах с интактным периодонтом, особое внимание следует уделить расположению пломбировочного материала относительно апикального отверстия. При этом даже в зубах с периодонтитами перепломбировка канала более чем на 1 мм приводит к уменьшению вероятности благоприятного исхода лечения на 10%. Негерметичное пломбирование канала ухудшает прогноз лечения на 20%. При этом герметичность пломбирования является основным фактором, влияющим на исход эндодонтического лечения.

Отсутствие рентгенологических признаков периапикальной патологии в зубах с негерметично запломбированными каналами чаще всего бывает связано с тем, что где-то на протяжении корневого канала имеется зона, обеспечивающая изоляцию тканей апикального периодонта от проникновения микроорганизмов из ротовой полости.

Реставрация коронковой части зуба

В последние годы стало очевидным, что реставрации коронковой части зуба имеют большое значение с точки зрения отдаленных результатов эндодонтического лечения. Она обеспечивает надежную защиту менее прочных материалов, используемых для герметичной обтурации корневых каналов. Кроме того, качественная реставрация сама по себе исключает микропроницаемость в коронковой части зуба. Таким образом, последние ретроспективные исследования указали на то, что оптимальные результаты эндодонтического лечения были получены в зубах с рентгенологическими признаками качественной обтурации корневых каналов и качественными реставрациями коронковой части зуба. Интересно также отметить, что качественное восстановление коронковой части зуба может улучшить прогноз лечения в зубах с негерметично запломбированными корневыми каналами. Наихудшие результаты были получены в зубах с негерметично запломбированными корневыми каналами и некачественными коронковыми реставрациями.

Фрагмент инструмента в корневом канале. Как стальные, так и никель-титановые эндодонтические инструменты могут ломаться в канале зуба. У неопытных врачей (студентов) это осложнение наблюдается в каждом сотом канале. Перелом инструмента в канале может иметь, а может и не иметь каких-либо негативных последствий на результат эндодонтического лечения. Влияние этого осложнения на прогноз лечения во многом зависит от исходной ситуации, а именно: произошел перелом зуба в неинфицированном канале или же он имел место в инфицированном канале зуба.

Так, перелом стерильного инструмента вблизи апикального отверстия в неинфицированном канале может не оказать негативного воздействия на исход лечения.

Если фрагмент инструмента остался в инфицированном канале и его расположение исключает возможность полноценной обработки верхушечной трети канала, неблагоприятный результат лечения практически неизбежен.

Как видно из всего вышесказанного, идеально проведенное эндодонтическое лечение имеет великолепный прогноз.

При этом особую роль играет техническое качество выполнения лечения. Нарушение технологии при этом может иметь негативные последствия. В этой связи следует понимать, что любые ошибки, допущенные при инструментальной обработке и обтурации корневых каналов, могут привести к сохранению инфекции в корневом канале и поддерживать воспаление в периапикальных тканях. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев основной причиной неблагоприятного исхода эндодонтического лечения является инфицирование корневых каналов и воздействие продуктов жизнедеятельности бактериальных клеток на периапикальные ткани.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия