Особенности реставрации депульпированных зубов

Эндодонтическое лечение приводит к ослаблению структур зуба за счет иссечения кариозного дентина, удаления старых реставраций, препарирования эндодонтического доступа, а также преднамеренного и непреднамеренного расширения устьевой части корневого канала в области шейки зуба. Кроме того, уменьшение содержания воды в дентине депульпированных зубов приводит к снижению эластичности и повышению риска развития переломов. Нередко разрушение коронковой части бывает столь значительным, что для улучшения ретенции реставрации коронковой части в канал зуба приходится устанавливать штифт. Таким образом, при реставрации зубов после эндодонтического лечения возникают две основные проблемы: ослабление твердых тканей зуба и отсутствие достаточной ретенции.

Укрепление депульпированных зубов

Пломбирование коронковой части зуба

Иногда считают, что корневые штифты можно использовать для укрепления депульпированных зубов. Однако это ошибочное мнение. Препарирование канала под штифт приведет только к еще большему ослаблению структур зуба и повышению риска перелома, в результате чего зуб уже не удастся восстановить ни одним из известных на сегодняшний день методов.

В связи с этим корневые штифты в депульпированных зубах следует применять только при наличии абсолютных показаний для улучшения ретенции реставрации в коронковой части зуба.

Наиболее эффективным методом укрепления депульпированных зубов является адгезивная реставрация композитными материалами. Кислотное травление дентина приводит к удалению в зоне протравливания смазанного слоя и гиперминерализованного перитубулярного дентина. В результате удается получить гладкую поверхность дентина с широкими отверстиями дентинных канальцев (рис. 16.1). Затем на протравленную область наносится адгезив и аккуратно раздувается струей воздуха таким образом, чтобы он затек в дентинные трубочки, образуя многочисленные механические связи с дентином (рис. 16.2). После этого зуб восстанавливается композитным материалом. При этом материал удерживается не только за счет заполнения сформированной полости, но и благодаря затеканию адгезива в дентинные трубочки, в результате чего происходит укрепление структур зуба, а также значительное повышение его эластичности и прочности на излом (рис. 16.3).


Рис. 16.1. Поверхность дентина после кислотного травления (сканирующая электронная микроскопия). Просветы дентинных трубочек могут быть успешно использованы для ретенции реставраций из композитных материалов.


При наличии показаний к изготовлению металлических реставраций устьевые части каналов и пульпарную камеру также следует заполнить адгезивным композитным материалом по описанной выше методике.

Затем поверх композитного материала изготавливается вкладка из золота или амальгамы (см. рис. 16.4). Укрепляющий эффект этих комбинированных реставраций не уступает укрепляющему эффекту реставраций из композитных материалов. При этом тип композитного материала, используемый для пломбирования коронковой части зуба, не имеет принципиального значения,поскольку стабилизацию зуба обеспечивает адгезив, затекающий в дентинные трубочки и поры в эмали и позволяющий добиться хорошей ретенции реставрации в области эмали зуба. Адгезивная реставрация композитными материалами является методом выбора при восстановлении всех зубов после эндодонтического лечения. При этом композитный материал используется либо для полного восстановления коронковой части зуба, либо для заполнения пульпарной камеры с созданием места для металлической вкладки.






Коронки

Метод адгезивной реставрации композитным материалом может быть использован для укрепления и стабилизации культи зуба, используемой к качестве опоры под коронку. Нередко это позволяет избежать использования корневых штифтов. Пульпарная камера и устьевые части каналов на 1—2 мм протравливаются и заполняются композитным материалом. При этом следует избегать дополнительного расширения устьев каналов во избежание еще большего ослабления структур зуба.

Принципы ретенции ортопедических конструкций в депульпированных зубах

Ретенция ортопедических конструкций зависит от межокклюзионных взаимоотношений, вида конструкции и положения зуба в зубной дуге. Так, глубокое резцовое перекрытие и ретрузия зубов требует повышенной ретенции. Кроме того, требования к ретенции повышаются в случае использования зубов под опоры для съемных и несъемных частичных протезов. Наиболее требовательными в этом плане являются зубы, которые планируется использовать в качестве дистальной опоры для частичных несъемных протезов консольного типа, а также устранения концевых дефектов частичными съемными протезами с замковым креплением.

После анализа требований, предъявляемых к ретенции ортопедической конструкции, определяются возможности конкретного зуба. В этом плане особое значение имеют объем и форма сохраненных тканей. Чем больше площадь контакта между коронкой, цементом и культей зуба, тем выше ретенция. Однако наиболее важным фактором с точки зрения ретенции является не только площадь, но и конфигурация соприкасающихся поверхностей, а именно: степень конвергенции стенок зуба, а также соотношение высоты и диаметра основания культи зуба. В целом для обеспечения адекватной ретенции конвергенция стенок культи не должна быть более 20°, а диагональное сечение культи должно превышать ее поперечное сечение в области основания (рис. 16.5). Если этого не удается достичь, на боковых поверхностях культи зуба формируются ретенционные борозды, или же для улучшения ретенции используются корневые штифты.

Для определения показаний к использованию корневых штифтов следует сравнить фактическую высоту (среднюю высоту) коронкового дентина после препарирования с оптимальной высотой культи зуба. Как правило, штифт помещается в канал зуба на глубину, равную разности между оптимальной высотой культи зуба и фактической высотой коронкового дентина после препарирования (рис. 16.6). Для предотвращения избыточной нагрузки на корень зуба в процессе жевания ни в коем случае не следует располагать конец штифта на уровне альвеолярного гребня.





В то же время во избежание нарушения герметичности обтурации корня зуба штифт не должен доходить до апикальной трети канала. Эти факторы несколько ограничивают возможности внутриканальной ретенции, в связи с этим, если особенности зуба не позволяют добиться надежной ретенции выбранной ортопедической конструкции, целесообразным может оказаться изменение плана ортопедического лечения.

Помимо длины канала ретенция штифта также зависит от геометрии канала после инструментальной обработки. Наиболее важным фактором в этом отношении является конусность канала. Оптимальной ретенции можно добиться при использовании цилиндрических штифтов в каналах с параллельными или почти параллельными стенками (рис. 16.7). Однако, как известно, многие каналы имеют щелевидную или овальную форму.

При этом формирование гнезда для штифта с параллельными стенками практически невозможно. В таких случаях использование стандартных штифтов не показано или же, по крайней мере, для их фиксации необходимо применять адгезивные композитные материалы, которые не обладают такой хрупкостью, как цемент, и не сломаются в подобных условиях.

Корневой штифт не следует использовать в качестве единственного ретенционного элемента для коронки. Помимо штифтов в этих зубах необходимо изготавливать круговой металлический воротничок. В отличие от корневого штифта, металлический воротничок не только повышает ретенцию реставрации, но и обеспечивает значительную стабилизацию корня зуба.

Препарирование корневого канала для установки штифта

После определения показаний к использованию штифта, а также измерения его длины приступают к формированию ложа. В процессе формирования ложа для штифта может возникнуть больше ошибок, чем в процессе любых других эндодонтических и ортопедических манипуляций. Боры, специально предназначенные для этой цели, слишком жесткие и имеют агрессивную верхушку, а потому их можно использовать только после того, как гуттаперча будет удалена из канала на необходимую глубину. Наиболее простым и безопасным методом удаления гуттаперчи из канала является внесение в устье канала капли хлороформа.

Когда хлороформ подействует, обработку канала проводят гибким машинным никель-титановым инструментом с нережущей вершиной и конусностью 0,06 или, при необходимости, 0,08 мм. Инструмент движется вдоль стенок канала, удаляя гуттаперчу или же, по крайней мере, создавая направляющую для боров, которые в последующем будут использоваться для расширения канала и придания ему формы, необходимой для установки штифта. В этом случае подготовка канала под штифт проходит без осложнений. Если установка штифта выполняется в следующее посещение, сформированное гнездо заполняется пастой гидроокиси кальция, а коронковая часть зуба герметично пломбируется до того момента, когда будет зацементирован штифт. Это является профилактикой инфицирования ложа для штифта и корневого дентина.

Установка коренного штифта в канале

Перед цементировкой штифта для удаления со стенок канала смазанного слоя выполняется кислотное травление сформированного ложа. Для фиксации чаще всего используется цинк-фосфатный цемент. В последние годы также широкое распространение получил стеклоиономерный цемент. Однако сравнительные исследования не выявили каких-либо преимуществ этого материала, при этом работ, посвященных оценке отдаленных результатов применения стеклоиономерных цементов, на сегодняшний день недостаточно.

В широких корневых каналах, а также в зубах с несформированной верхушкой корня и каналах с овальным поперечным сечением, где припасовка цилиндрического штифта может вызвать определенные сложности, для фиксации следует использовать адгезивные композитные материалы. При этом композитный материал заполняет пространства между штифтом и стенками ложа, обеспечивая прекрасную опору для штифта благодаря высокой прочности материала. При использовании для фиксации композитных материалов необходимо провести кислотное травление стенок канала.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия