Клиническое обследование и постановка диагноза в эндодонтии

Как уже отмечалось выше, до 90% пациентов обращающихся к стоматологу с жалобами на боли в челюстно-лицевой области, требуют обследования на предмет эндодонтической патологии. Диагноз ставится на основании анамнеза и клинического осмотра. Несмотря на то что иногда диагноз кажется ясным и очевидным, всегда следует проводить тщательное клиническое обследование.

Только в этом случае диагноз будет в полной мере основан на знаниях стоматолога и результатах обследования. В этом плане особое значение имеет грамотное ведение истории болезни.

Анамнез

Сбор анамнеза является важной частью клинического обследования, позволяющей получить информацию, имеющую иногда решающее значение при постановке диагноза. Учитывая то, что общих противопоказаний к проведению эндодонтического лечения не существует, можно было бы ограничиться достаточно кратким сбором анамнеза. Однако врачу следует иметь представление об общем состоянии здоровья пациента, поскольку в ряде случаев это может иметь непосредственное отношение к диагнозу. Таким образом, история болезни должна включать следующие вопросы:

Страдаете ли Вы заболеваниями сердца?
Страдаете ли Вы аллергией на что-нибудь?
Страдаете ли Вы диабетом?
Проводилось ли Вам исследование на гепатит и ВИЧ-инфекцию?
Принимаете ли Вы на данный момент какие-нибудь препараты?
Ваше полное имя, адрес и номер телефона.

В зависимости от ответов пациента может потребоваться более подробный сбор анамнеза. При необходимости следует позвонить лечащему врачу вашего пациента для получения более подробной информации, а при наличии у пациента явной патологии может потребоваться совместное ведение такого больного с его лечащим врачом.

Стоматологический анамнез должен включать основную стоматологическую жалобу (причину, по которой пациент обратился к врачу). При этом попросите пациента описать все своими словами. Затем стоматолог задает несколько наводящих вопросов для уточнения информации, полученной от пациента. В ходе беседы пациент обычно вспоминает дополнительные детали, в результате чего врач получает полное представление о развитии заболевания.

Клиническое обследование

Обследование начинается с внешнего осмотра пациента в процессе сбора анамнеза. Затем проводится осмотр области, на которую указывает сам пациент, а также окружающих тканей и одноименных областей на противоположной стороне лица. Иногда даже беглого взгляда бывает достаточно для постановки диагноза и выбора плана лечения. Например, при значительном разрушении коронковой части зуба кариозным процессом может быть принято решение об удалении остатков зуба. В других клинических ситуациях, таких как кариес, изменение цвета зубов, отек мягких тканей, свищевой ход и т.п., может потребоваться дополнительная информация. В этом случае осмотр продолжается с помощью стоматологического зеркала, зонда, парадонтологического зонда и других инструментов и приспособлений, необходимых для осмотра зубов и полости рта.

Перкуссия и пальпация

Перкуссия зубов является очень простым, но крайне полезным клиническим тестом, позволяющим выявить очаг воспаления в периапикальной области.

Перкуссия проводится путем постукивания по зубу рукояткой инструмента, обычно зеркала, в вертикальном направлении. В случае острого или обострившегося апикального периодонтита зуб будет реагировать разной степенью боли по сравнению с соседними зубами и одноименным зубом с противоположной стороны. Однако следует помнить, что даже здоровые зубы могут обладать некоторой болевой чувствительностью к перкуссии, в связи с чем в случае смазанной и неясной клинической картины апикального периодонтита следует несколько раз провести перкуссию нескольких зубов в произвольной последовательности для того, чтобы убедиться, что чувствительность всегда связана с одним и тем же зубом.

Зубы с патологией пульпы без периапикальных изменений не обладают болезненностью к перкуссии. Пародонтальные абсцессы и заболевания пародонта с бессимптомным течением и выраженной атрофией костной ткани, напротив, могут давать болезненность при перкуссии. Однако в отличие от зубов с патологией в области верхушки корня эти зубы будут в большей степени реагировать на горизонтальную перкуссию, т.е. направленную перпендикулярно продольной оси зуба, нежели на вертикальную. Таким образом, тест на перкуссию является клиническим признаком апикального периодонтита.

На основании пальпации можно оценить болезненность, наличие отека, флюктуации, уплотнения и крепитации подлежащих тканей. В данном случае также следует проводить сравнительную оценку окружающих тканей и одноименных областей с противоположной стороны. Пальпацию тканей полости рта следует проводить кончиком указательного пальца. В некоторых случаях, например при пальпации дна полости рта, можно использовать указательные пальцы обеих рук. Данные, полученные при пальпации, могут быть крайне полезны, при этом информация, которую позволяет получить данный метод, будет тем больше, чем лучше мануальные навыки и клинический опыт врача.

Тесты на жизнеспособность зуба

Основной задачей проведения тестов на чувствительность является оценка жизнеспособности пульпы зуба. Нередко результаты этих тестов имеют принципиальное значение. Для оценки жизнеспособности зубов существует целый ряд методов. Чаще всего используются тепловые, холодовые тесты и раздражение электрическим током. Независимо от того, какой именно тест будет проводиться, поверхность зуба следует тщательно очистить и высушить для уменьшения вероятности проведения импульсов по нервным волокнам десны и периодонтальной связки. Для проведения теплового теста можно использовать гуттаперчу. Гуттаперча разогревается в пламени спиртовки и прижимается с небольшим давлением к режущему краю или вестибулярной поверхности зуба подальше от десневого края. В случае положительной реакции гуттаперча сразу же удаляется с поверхности зуба.

Холодовой тест можно проводить с использованием кубика льда, однако более эффективно применение охлажденной двуокиси углерода (-78°С). Тест можно также проводить с помощью ватного шарика, смоченного дифтордихлорметаном (ДДМ) (-50°С), который быстро прижимают к режущему краю или вестибулярной поверхности зуба. Ватный шарик удаляется в случае положительной реакции.

Для оценки электрической чувствительности (электровозбудимости пульпы) используются специальные приборы.

Аппарат для оценки электрической чувствительности зубов оснащен электродами, которые располагаются на поверхности тестируемого зуба, аналогично тому, как это делается при температурных тестах (рис. 4.1).


Рис. 4.1. А— использование прибора для оценки электровозбудимости пульпы зуба. Поскольку врач работает в перчатках, для того чтобы замкнуть круг, пациенту следует касаться насадки электроприбора.
В — электрод устанавливается на режущий край резца. Для улучшения контакта с поверхностью зуба используется зубная паста.


По электродам к зубу подается электрический ток, при этом напряжение изменяется вручную или автоматически до появления чувствительности.

Тесты на чувствительность не всегда достаточно надежны, и их результаты следует оценивать только в комплексе с другими клиническими симптомами.

Многие считают тест на электрическую чувствительность наименее надежным, однако он имеет свои преимущества, в связи с чем аппарат для оценки электрической чувствительности зубов должен входить в арсенал средств каждого стоматолога. Основным преимуществом теста на электрическую чувствительность является то, что он позволяет оценить порог болевой чувствительности для каждого зуба. Впоследствии, при проведении повторного исследования полученные данные можно будет сравнить с теми, что были получены раньше. Это может быть особенно полезно при наблюдении пациентов с травматическими поражениями зубов, а также во всех случаях, требующих оценки отдаленных результатов лечения зубов методами сохранения жизнеспособной пульпы. Использование аппаратов для оценки электрической чувствительности зубов у пациентов с кардиостимуляторами противопоказано.

В случаях, когда оценка чувствительности зубов не дает однозначных результатов относительно жизнеспособности пульпы, проводится диагностическое препарирование полости. Препарирование полости проводится таким образом, чтобы в последующем ее можно было бы использовать в качестве эндодонтического доступа для лечения корневых каналов.

С другой стороны, если тесты указывают на жизнеспособность пульпы, препарирование прекращают, а полость пломбируют, как и любые другие полости, пломбировочным материалом с подкладкой. Диагностическое препарирование может быть особенно ценно в зубах с реставрациями коронковой части, когда края реставрации находятся на уровне десневого края. Этот метод может быть также использован у детей в зубах с незавершенным формированием верхушки корня, которые дают парадоксальную реакцию на любые раздражители вследствие несовершенной иннервации.

В последние годы много усилий было направлено на создание новых методов, которые позволяют оценить пульпарный кровоток без стимуляции нервных окончаний. Хорошие результаты могут быть получены при использовании лазерной допплерографии (см. рис. 4.2), так что в будущем этот метод может получить широкое применение.

Провокационные тесты

Температурные тесты могут быть информативными в зубах с бессимптомным течением пульпита. Нередко встречаются пациенты с жалобами на периодические боли, возникающие в ночное время в течение длительного периода. Однако на момент обследования пациент не испытывает болевых ощущений и не имеет клинических проявлений, позволяющих выявить пораженный зуб. В этом случае можно использовать как тепловые, так и холодовые раздражители, однако нагревание обычно действует более эффективно.





Сохранение болевых ощущений в течение некоторого времени после прекращения действия раздражителя будет указывать на причинный зуб.

Тест с использованием анестезии Иногда пациенты обращаются к стоматологу с жалобами на сильные боли, характерные для пульпита, однако выявить причинный зуб не удается. В этих случаях провокационные тесты могут быть неинформативными, поскольку у пациента уже имеются непроходящие сильные боли. Пациент измучен и ждет, а иногда и требует от врача помощи. В этом случае можно прибегнуть к местному введению анестетика. В последние годы чаще используют интралигаменшарную анестезию, поскольку этот метод позволяет очень точно вводить небольшие дозы анестетика, при этом анестезия распространяется на пульпу одного или двух зубов. При проведении теста с анестезией введение анестетика начинают с наиболее дистально расположенного зуба, постепенно продвигаясь в мезиальном направлении, обезболивая по одному зубу до тех пор, пока боль не пройдет.

Оптический тест с источника интенсивного света

Оптический тест проводится для выявления трещин и неполных переломов зуба.

Переломы в коронковой части могут иметь самые различные клинические проявления в зависимости от локализации и протяженности. Диагностика при этом часто бывает затруднена. Использование источника яркого света, обычно волокнистой оптики, позволяет выявить трещины, которые поглощают свет, препятствуя его прохождению через ткани зуба (рис. 4.3).

Для обнаружения неполных переломов можно нанести на поверхность зуба такие красители, как йодинол или специальный раствор для выявления зубного налета. После установки коффердама краситель наносится на поверхность зуба на 5-6 мин. Трещина проявляется после проникновения в нее красителя. Для подтверждения наличия «трещины» или «неполного перелома зуба» проводится избирательное накусывание объекта средней твердости, например деревянной палочки.

Рентгенологическое обследование

Рентгенография является одним из основных диагностических методов в эндодонтии. Нередко постановка диагноза основывается на результатах рентгенологического исследования.





Однако следует помнить, что рентгенологические изменения не являются патогномоничным признаком какого-либо заболевания или патологического состояния. Так, наличие очага рентгенологического просветления з области верхушки корня характерно для апикального периодонтита, однако оно может также встречаться при цементоме, гигантоклеточной гранулеме, различных кистах, метастазах злокачественных опучолей и других патологических и физиологических состояниях. В связи с этим во всех случаях без исключения рентгенологические данные следует оценивать в комплексе с результатами клинического обследования.

Для оценки состояния периапикатьной области предпочтительно использование «параллельной» техники, поскольку она позволяет добиться наиболее точной ориентации зуба и окружающих тканей на рентгенограмме. Кроме того, следует использовать держатель рентгеновской пленки для получения сопоставимых снимков.

Это особенно важно при наблюдении пациентов, когда новый снимок сравнивают со старым, полученным в прошлое посещение (рис. 4.4). Иногда в эндодонтии используются рентгенограммы в окклюзионной проекции (рис. 4.5). Это позволяет лучше оценить состояние челюстей, особенно верхней челюсти, кроме того, этот снимок может оказать неоценимую помощь при оценке вестибулооральных размеров очага периапикального поражения. Снимки в окклюзионной проекции могут также потребоваться пациентам с травматическими повреждениями зубов и тканей пародонта.

Предполагаемый диагноз

Бывают случаи, когда рентгенологическая и клиническая картины недостаточно ясные, при этом пациент испытывает боль. В данном случае необходимо избегать проведения любых необратимых манипуляций до постановки окончательного диагноза. В то же время врач должен как-то облегчить состояние пациента.

С этой целью ставится предполагаемый диагноз. Чаше это бывает у пациентов, которые тщательно следят за своими зубами и имеют множественные реставрации, а не кариозные полости. При этом удается определить сегмент зубного ряда, в котором располагается пораженный зуб. Затем, основываясь на данных рентгенологического исследования (наличие наиболее обширных реставраций, вторичный кариес под пломбой, некачественные реставрации), выявляют зуб, который является наиболее вероятной причиной болей. Пломба в этом зубе удаляется, и проводится осмотр полости.

Нередко при этом под пломбой обнаруживаются размягченный кариозный дентин или признаки того, что пульпарная камера ранее была вскрыта, указанные симптомы подтверждают пробный диагноз. Однако возможен вариант, когда ничего особенного не обнаруживается. Затем полость пломбируется цинкоксид-эвгеноловым цементом, который обладает выраженным местноанестезирующим и успокаивающим действием на пульпарную ткань даже в случае сильных болей (см. с. 101). При необходимости в каждое посещение таким образом проводят лечение одного зуба, до тех пор, пока не будет поставлен окончательный диагноз.

Клинический диагноз

Как уже отмечалось выше, в традиционной эндодонтической терминологии особое значение уделяется связи между истинным (микроскопическим) состоянием пульпы зуба и клиническими проявлениями и симптомами. В результате современная классификация включает и гистологические, и клинические термины (см. табл. 4.1).

На сегодняшний день известно, что установить степень поражения пульпы, основываясь только на клинической картине без лабораторных исследований, невозможно (см. табл. 3.1). Ниже представлена простая и удобная классификация, использующая только клиническую терминологию.

Здоровая пульпа. Данный термин относится к жизнеспособной пульпе без признаков воспаления. Диагноз может быть использован в случаях эндодонтического лечения здоровых зубов, например по ортопедическим показаниям, а также в первые часы после травмы зуба с переломом коронки и вскрытием пульпарной камеры.

Пульпит. Этим термином определяется жизнеспособная пульпа, в тканях которой протекает воспалительная реакция. Данный диагноз не уточняет степени повреждения тканей, а также характера процесса: обратимый или необратимый, — поскольку эту информацию невозможно получить, основываясь только на клинических методах исследования. Несмотря на то что это практически не отражается на выборе метода лечения, следует также учитывать, предъявлял ли пациент жалобы на момент обращения. С этой точки зрения целесообразно выделить две формы воспаления пульпы.

Симптоматический пульпит. В случае этого диагноза пульпа жизнеспособная, воспаленная, при этом пациент предъявляет жалобы, характерные для пульпита.

Симптоматический пульпит является признаком острой воспалительной реакции, чаще обострения хронического воспаления в пульпе зуба.

Бессимптомный пульпит. Термин описывает состояние, при котором пульпа зуба жизнеспособная, воспаленная, однако пациент не предъявляет никаких жалоб. Диагноз ставится на основании знания этиологии и патогенеза воспаления пульпы.


Таблица 4.1 Клинические классификации, представленные в различных руководствах по эндодонтии


Типичным примером использования этого термина может быть ситуация, когда в результате кариозного процесса происходит бессимптомное вскрытие пульпарной камеры.

Некроз пульпы. Данный термин относится к нежизнеспособной некротизированной пульпе. Подобное состояние можно заподозрить при отрицательной реакции зуба при проведении тестов на проверку чувствительности, однако уточнить этот диагноз можно только после оценки содержимого корневых каналов. Следует вьшелять частичный и тотальный некроз пульпы, поскольку это имеет принципиальное значение при выборе метода лечения.

Апикальный периодонтит. Этим термином определяется воспаление в области верхушечного пародонта, имеющее пульпарное происхождение. Воспалительные изменения могли локализоваться только в области периодонтальной связки, однако чаще происходит вовлечение в процесс дентина и цемента корня, а также альвеолярной кости (апикальная гранулема, киста). Апикальный периодонтит в стадии обострения. Данный диагноз описывает острую фазу воспаления либо обострение хронической инфекции. В случае острого воспаления рентгенологические изменения в периапикальных тканях отсутствуют.

Бессимптомный апикальный периодонтит. Термин относится к состоянию, когда воспаление в периапикальных тканях не сопровождается жалобами со стороны пациента. Бессимптомный апикальный периодонтит следует заподозрить в случае некроза пульпы, однако окончательный диагноз ставится только на основании рентгенологического исследования, в результате которого определяется зона рентгенологического просветления (в редких случаях рентгеноконтрастности) в области верхушки корня.

Апикальный периодонтит со сформированным абсцессом. Термин используется в случаях, когда при апикальном периодонтите происходит выход гнойного содержимого с образованием поднадкостничного, подслизистого или подкожного абсцесса.

Апикальный периодонтит со свищевым ходом. Диагноз используется в случаях, когда происходит выход экссудата из периапикальных тканей на поверхность тела за счет образования свищевого хода.

Латеральным, или межкорневым, периодонтитом называется патологический процесс, при котором в отличие от апикального периодонтита, очаг деструкции кости локализуется на боковой поверхности корня или в области би- и трифуркации многокорневых зубов.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия