Периапикальные боли

Симптоматические апикальные периодонтиты

Подобно воспалению в пульпе зуба, апикальный периодонтит склонен к бессимптомному течению (см. рис. 3.3).

Возникновение болей характерно для острого воспаления, а еще чаще — для обострения хронического периапикального воспаления. Наиболее тревожным признаком является самопроизвольное возникновение слабых болевых ощущений, которые со временем нарастают. Боль при этом постоянная, может носить давящий и рвущий характер. На ранних стадиях дифференциальная диагностика пульпитных и периодонтитных болей бывает затруднена. В этой фазе постановка диагноза основывается на клинических проявлениях, в первую очередь на оценке жизнеспособности пульпы.

Обычно основной жалобой пациента является чувствительность зубов при накусывании на зуб. Возникает чувство «выросшего зуба» и болезненность перкуссии, связанная с отеком периодонтальной связки. Отек может также спровоцировать патологическую подвижность зубов, а через некоторое время отек и болезненность по переходной складке в проекции верхушки корня (коллатеральный отек). Возможны также увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.





В случае тяжелого течения обострения возможен самопроизвольный выход гнойного содержимого из очага воспаления. Пока гной находится в костной ткани, благодаря высокой иннервации надкостницы, пациент жалуется на очень интенсивную боль, которая достигает пика при выходе гноя под надкостницу.

Провыв гноя через надкостницу в большинстве случаев сопровождается значительным уменьшением болевых ощущений. На этой стадии пациент обычно обращается к врачу-стоматологу с жалобами не на боль, а на припухлость лица.

Припухлость обычно бывает связана с отеком соединительных тканей в челюстно-лицевой области. Дальнейшее распространение экссудата может привести к воспалению окружающих тканей. Это состояние обычно называют флегмоной (рис. 3.4). Заболевание часто характеризуется общими симптомами. Возможно повышение температуры до 39—40°С.

Подобно клиническим формам пульпита, механизм передачи болевых ощущений по системе тройничного нерва при остром периодонтите и обострении хронического воспаления периапикальных тканей до конца не изучен. В общих чертах можно сказать, что возникновение жалоб связано с количеством и качеством повреждающих агентов и/или снижением толерантности организма. Существуют данные, подтверждающие связь болевых ощущений с присутствием в очаге воспаления определенных видов микроорганизмов. Особый интерес в развитии болевого синдрома при апикальном периодонтите представляют Porphyromonas и Prevotella, а также Peptostreptococcus и другие микробные штаммы. Однако эти микроорганизмы могут встречаться и в случае бессимптомного течения периодонтита, в связи с чем точная связь между клинической симптоматикой и микрофлорой патологического очага на сегодняшний день не доказана.

Лицевые боли и боли в области полости рта

С точки зрения дифференциальной диагностики эндодонтической патологии представляет интерес целый ряд болей, возникающих в области лица и в не свойственных для этой патологии областях полости рта. Большинство этих состоянии встречаются крайне редко, в связи с чем стоматологу не требуется иметь о них глубоких познаний. Ниже будут рассмотрены основные заболевания, сопровождающиеся болями челюстно-лицевой области.

Заболевания пародонта

Если не считать локализованной болезненности, связанной с выходом воспалительного экссудата в зубодесневой карман, течение гингивита и краевого периодонтита чаше бывает бессимптомным.

Однако, если происходит формирование пародонтальных абсцессов, которые чале локализуются в зоне маргинального пародонта, то эти процессы также не представляют затруднений с точки зрения диагностики (рис. 3.5). Несмотря на это, встречаются случаи, когда из-за нетипичного распространения экссудата отек по виду напоминает абсцесс периппикального происхождения. В этих случаях вскрытие периапикального абсцесса часто происходит через свищевой ход, открывающийся в области зубодесневого кармана. При этом клинически заболевание будет напоминать тяжелую патологию пародонта с формированием глубокого пародонтального кармана (см. с. 59).

В подобных случаях диагностика должна основываться на оценке чувствительности зубов. Сохранение жизнеспособности пульпы говорит в пользу пародонтального абсцесса. В то же время некротические изменения в пульпе могут встречаться и при абсцессах пародонтального происхождения (см. рис. 3.6).

В этих случаях эндодонтическое лечение должно предшествовать пародонтологическому. В случае верного диагноза произойдет улучшение клинической картины. Произойдет закрытие свищевого хода, улучшится состояние десневого края, уменьшится глубина зубодесневых карманов и подвижность зубов. Основные диагностические проблемы наблюдаются при возникновении пародонтального абсцесса в многокорневых зубах с бессимптомным течением периодонтита, когда клинические проявления патологии пародонта могут напоминать обострения хронического воспаления в периапикальных тканях (см. рис. 3.7). Несмотря на то что в данном случае показано эндодонтическое лечение, оно может оказаться неэффективным в отношении пародонтального абсцесса. Таким образом, грамотное лечение возможно только в случае грамотной диагностики.


Рис. 3.5. Абсцесс в области маргинального пародонта.


В последних исследованиях было доказано, что микрофлора периодонтальных и пародонтальных абсцессов значительно различается. Так, в абсцессах пульпарного происхождения количество спирохет колеблется от 0 до 10%, в то время как в пародонтальных абсцессах оно может достигать 40%. Для выявления различий используется метод темнопольной микроскопии, результаты которого могут иметь большое дифференциально-диагностическое значение.

Среди различных заболеваний пародонта следует отметить острый язвенно-некротический гингивит Венсана и перикоронарит. Помимо общих проявлений гингивит Венсана характеризуется характерными язвенно-некротическими поражениями зубодесневых сосочков и маргинальной десны. Перикоронарит является воспалительным заболеванием, которое чаще всего возникает при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров. При этом пациенты жалуются на мучительную боль, которая часто сопровождается тризмом челюстей.

Инфицированные кисты и слюнные железы

Пародонтальные кисты, кисты челюстей, фолликулярные кисты, кисты резцового отверстия и межчелюстные кисты могут подвергаться инфицированию с образованием абсцесса и отеком тканей, напоминающих патологию пульпарного происхождения.


Рис. 3.6.
А — абсцесс в области маргинального пародонта второго моляра.
В — рентгенограмма зуба, представленного на рисунке Ас признаками апикального и межкорневого периодонтита.
С — состояние через 2 нед. после эндодонтического лечения, заключавшегося в механической обработке каналов и их заполнении пастой на основе гидроокиси кальция. Исчезновение пародонтального абсцесса.
D — после 3 мес. лечения гидроокисью кальция и окончательного пломбирования корневых каналов отмечается полное исчезновение патологических изменений.

Основным дифференциатьно-диагностическим тестом при этом является оценка жизнеспособности пульпы зубов, находящихся в пораженной области.

Отек крупных слюнных желез часто принимают за флегмоны пульпарного происхождения (см. рис. 3.8). При этом отек желез возникает в результате застоя слюны при закупорке выводного протока камнем. Припухлость увеличивается во время еды. Болевые ощущения при этом могут отсутствовать. Дальнейшее развитие процесса может усугубляться за счет присоединения бактериальной инфекции. Через некоторое время воспаление обостряется формированием абсцесса и развитием отека. Это состояние могут ошибочно принимать за эндодонтическую патологию, однако тщательное обследование зубов и прилежащих тканей с проведением тестов на чувствительность и перкуссию позволит грамотно провести диагностику.

Синуситы

Синуситы, и в первую очередь гайморит, относятся к наиболее распространенным экстраоральным причинам появления болевых ощущений, с которыми может столкнуться врач-стоматолог.





При этом пациент предъявляет жалобы на болевые ощущения в области нескольких или всех зубов, корни которых находятся в непосредственной близости от дна гайморовой пазухи. Возникающая при этом боль постоянная, относительно слабая, но изматывающая, которая в некоторых случаях становится очень сильной. Пациент предъявляет жалобы на «чувство выросшего зуба» и болезненность при накусывании. Возможна болевая реакция на перкуссию и, что наиболее важно, повышенная чувствительность к холодовым раздражителям. Часто дифференциальная диагностика пульпарной боли и синусита представляет определенные затруднения. В этом плане следует помнить, что синусит всегда без исключения сопровождается болезненностью в области группы зубов. Кроме того, могут наблюдаться экстраоральные проявления, такие как болезненность костной ткани в проекции пазухи, усиление боли при резком наклоне головы вперед, а также головные боли при вовлечении в процесс лобных пазух.

Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Клинические проявления дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) могут значительно варьировать. Нередко пациенты с патологией ВНЧС испытывают болевые ощущения в области зубов. Боль при этом всегда локализуется в области верхней челюсти. Интенсивность боли ниже, чем при воспалении пульпы или периапикальных тканей. Пациенты жалуются на изматывающие, не проходящие, длительно существующие боли. Возможны болезненность и припухлость мягких тканей в области ВНЧС, ограничение подвижности нижней челюсти. Нередко развитие дисфункции ВНЧС бывает следствием стресса, в связи с чем патология может требовать особого внимания.

Неврит тройничного нерва

Воспаление тройничного нерва приводит к развитию боли, интенсивность которой может колебаться от слабой до умеренной. Причиной заболевания обычно является бактериальная или вирусная инфекция, оказывающая воздействие на нервную систему, однако возможно и местное раздражающее действие, приводящее к развитию неврита. Примером местного воздействия можно считать так называемое асептическое воспаление в процессе эндодонтического лечения, вероятнее всего возникающее при выходе инструмента за апикальное отверстие и/или использовании токсических препаратов.

Клиническая картина заболевания смазанная, поскольку образования абсцесса, формирования отека и выделения экссудата в корневой канал не происходит. Однако в течение 10 дней могут сохраняться постоянные невыносимые боли. Лечение может быть только паллиативным — назначение слабых анальгетиков.

Опоясывающий лишай (herpes zoster) относится к вирусным заболеваниям с выраженными болевыми проявлениями.

Патология, возникающая за счет инфицирования тройничного нерва, может локализоваться в области лица и полости рта. Иногда боль носит локализованный характер, концентрируясь в определенном сегменте зубного ряда или даже одного зуба. Дифференциальная диагностика бывает значительно затруднена, поскольку характерные высыпания в виде пузырьков появляются через несколько дней после развития болевого синдрома. При подозрении на поражение тройничного нерва herpes zoster пациента следует направить к невропатологу.

Хронические боли неврогенного происхождения

Болевой синдром, возникающий при всех ранее описанных состояниях, является типовой реакцией организма на повреждение, а соответственно относятся к острой боли. Острую боль можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на предотвращение дальнейшего повреждения. Она способна успокаиваться после прекращения действия патологического фактора.

Хроническая боль, напротив, сохраняется даже после прекращения действия повреждающего фактора. Возникновение хронической боли связано с длительно существующим раздражением периферических болевых рецепторов, приводящим к дисфункции нервных окончаний или патологическим изменениям в нервных центрах без признаков периферического повреждения или травмы. Через несколько месяцев к развитию болевого синдрома присоединяется психогенный компонент. На сегодняшний день хронический болевой синдром считается самостоятельным заболеванием.

Дентальные нервы могут подвергаться изменениям, приводящим к возникновению хронического болевого синдрома нейрогенного происхождения. Так, первые изменения в нервных окончаниях наблюдаются при потере молочных зубов. Далее следует период относительной стабильности, однако в среднем возрасте может возникать раздражение центральных и периферических дентальных нервов и формирование хронического болевого синдрома в результате травмы, удаления третьих моляров, удаления зубов, разрушенных кариесом, а также после эндодонтического лечения. Через апикальное отверстие однокорневого зуба в пульпу проникает около десяти тысяч соматосенсорных нервных окончаний (болевых рецепторов). Это значит, что в результате эндодонтического лечения моляра верхней челюсти происходит пересечение 30 000 нервных окончаний. Более того, некроз пульпы в многокорневых зубах приводит к некрозу 30 000 нервных волокон. Логично было бы предположить, что подобная травма периферических отростков нервных клеток может приводить к изменениям в центральных отделах нервной системы. Эксперименты на животных выявили повышение активности соответствующих центральных , нейронов и рецептивных зон через год после эндодонтического лечения. Клинические исследования также указывают на то, что до 5% пациентов после эндодонтического лечения страдают от хронического болевого синдрома.

Хронические боли неврогенного происхождения могут быть пароксизмальными невралгия) или постоянными. Несмотря на внутричерепную локализацию поражения, пациенты с невралгией тройничного нерва могут обратиться к врачу-стоматологу с жалобами на боли в области челюстей, чаше верхней челюсти. Иногда боль локализуется в области одного зуба или группы зубов, но более типичным является возникновение болевых ощущений в ответ на прикосновение к коже лила в проекции зубов (триггерные зоны).

Типичный приступ боли при невралгии тройничного нерва длится от 10 с до 2—3 мин. Боль мгновенно достигает максимальной интенсивности и постепенно проходит через 20-30 с. За приступом следует светлый период, в течение которого вызвать болевой приступ уже невозможно (рефракторный период). Это является очень важным дифференциально-диагностическим признаком, характерным для этого заболевания. При подозрении на невралгию тройничного нерва пациента следует направить на консультацию к невропатологу.

Постоянные боли неврогенного происхождения часто называют невропатическими болями. Невропатические боли возникают при снижении порога болевой чувствительности мультирецептивных нейронов либо спонтанно, либо в результате длительного существования раздражителей боли. При этом происходит нарушение способности нейронов к дифференциации различных раздражителей, таких как давление или воздействие температуры. При этом любые раздражители воспринимаются как болевые. Таким образом, болевой приступ поддерживается нормальной активностью нервного волокна. Из всего вышесказанного ясно, что невропатические боли в области тройничного нерва могут возникать спонтанно в центральных нейронах в отсутствие раздражения с периферии. Боль при этом проецируется в определенной зоне полости рта, чаще в области зуба, и, несмотря на то что клиническое и рентгенологическое исследования могут не выявить никаких признаков патологии, пациент будет абсолютно уверен, что он может точно указать локализацию боли. Невзирая на то что выбор плана лечения не должен основываться только на болевых ощущениях пациента, в некоторых случаях клиническая картина бывает настолько неясной, что пациенту проводится экстирпация пульпы или удаление зуба. Подобное лечение может лишь усилить центральные нейропластические изменения, что приведет к увеличению рецептивной зоны и возникновению болей в области соседних зубов. Патология может распространяться на волокна автономной нервной системы, приводя к появлению покраснения, отека, слезоточивости и насморка и т.п., которые могут напоминать признаки местного воспаления.

В то же время местные периферические раздражители или заболевания, а также лечебные процедуры, вызывающие длительную болевую реакцию, могут привести к нейропластическим изменениям, которые способствуют возникновению нейропатогенного болевого синдрома. При этом следует помнить, что боль не проходит даже после устранения причины, вызвавшей ее появление. Повторное эндодонтическое или хирургическое вмешательство способно только ухудшить ситуацию.

Пациенты с нейропатогенными болями тройничного нерва представляют определенные сложности с точки зрения дифференциальной диагностики даже для врачей, уже сталкивавшихся с подобными ситуациями. Кроме того, пациентам бывает сложно, а иногда практически невозможно объяснить, что никакое лечение им не поможет. Желая хоть немного облегчить свое состояние, они готовы возложить на врача все свои надежды.

В результате они прекрасно владеют медицинской терминологией и знают клиническую картину основных стоматологических заболеваний, а возможно и методы их лечения. Б результате сбор анамнеза у пациентов с нейропатогенным болевым синдромом может быть значительно затруднен, что приводит к тому, что пациент так запутывает врача, что ему проводят необоснованное лечение. Пациентов с хроническим неирогенным болевым синдромом следует направить к невропатологу, а еще лучше к специалисту, занимающемуся лечением хронической боли.

Иррадиирущие боли

Иногда боль может локализоваться в области, не имеющей непосредственной связи с патологическим очагом. Эти боли называют иррадиирущими. На коже лица и в полости рта имеется большое количество зон проекции таких болей. Возможно, это связано с близким расположением волокон тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов.

Иррадиация характерна и для зубной боли. Чаще всего при выраженных пульпитных болях болевые ощущения могут локализоваться не в области причинного зуба, а иррадиировать в другие зубы, на противоположную челюсть, а также различные зоны головы и шеи. Хорошо известны случаи, когда болевые ощущения, связанные с патологическим очагом на нижней челюсти, иррадиируют в ухо. При инфекционных и воспалительных заболеваниях, а также при различных поражениях сосудов и мышц головы и шеи возможна иррадиация болей в зубы. Например, некоторые формы мигрени могут приводить к болевым ощущениям в области лица, похожим на боли дентального происхождения. Однако в большинстве случаев сбор анамнеза позволяет правильно определить причину болей. Так, мигрень характеризуется внезапным появлением болей, длящихся в течение нескольких часов. Чаще всего пациент обращается к стоматологу уже после стихания приступа.

Боли из органов грудной полости, например, сердца, также могут иррадиировать в зубы. Часто боли возникают во время приступов стенокардии. При этом пациент может также отмечать болевые ощущения в груди или в левой руке. Однако в литературе описаны случаи, когда первым и единственным проявлением сердечного приступа оказались боли, напоминающие пульпитные. Сердечные боли чаще иррадиируют в левую половину нижней челюсти. Однако возможна иррадиация в верхнюю челюсть или даже в правую половину лица. Поэтому в отсутствие каких-либо других признаков стенокардии постановка диагноза у таких пациентов бывает значительно затруднена. При этом, устанавливая правильный диагноз, врач может получить главную награду — спасти жизнь пациенту.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия