Основы окклюзионной диагностики

С точки зрения окклюзионной диагностики, определения показаний к окклюзионной коррекции целесообразно рассмотреть такие понятия, как «идеальная», «нормальная», «приемлемая» и «неприемлемая» окклюзии.

В положении центральной окклюзии возможны следующие разновидности окклюзионных контактов:

• плоскостные контакты;
• контакты фиссур и вершин бугорков;
• контакты по типу «зуб — два зуба», при котором имеются контакты бугорков не только с фиссурами, но и с краевыми ямками рядом стоящих зубов;
• контакт по типу «зуб — зуб» — контакты только бугорков и фиссур.

Плоскостные контакты — признак стертости зубов, повышенной активности мышц. При этом уменьшается эффективность жевания, увеличиваются нагрузки на пародонт, жевательные мышцы, теряется стабильное положение нижней челюсти. Такие контакты, однако, не во всех случаях являются патологическими.

Для идеальной стабильной окклюзии характерны следующие признаки:

• непрерывные зубные ряды с хорошими аппроксимальными контактами зубов и равномерной нагрузкой на пародонт при жевании (рис. 2.29);
• в центральной окклюзии опорные бугорки боковых зубов в одновременном двустороннем контакте с краевыми ямками двух соседних зубов противоположной челюсти, за исключением заднещечных бугорков нижних моляров и передненебных — верхних моляров, которые в контакте с центральными фиссурами своих антагонистов. Передние зубы имеют легкий контакт;
• опорные бугорки (щечные — зубов нижней челюсти и небные — зубов верхней челюсти) контактируют точечно со скатами бугорков зубов-антагонистов, обеспечивают как опору и стабильность окклюзии, так и свободу для динамической окклюзии. Защитные, направляющие бугорки (язычные — зубов нижней челюсти и щечные — зубов верхней челюсти) защищают язык и щеки от их попадания между зубами. Площадь всех точечных контактов в центральной окклюзии около 4 мм2 [Motsch A., 1977];
• совпадение центральной окклюзии с центральным соотношением челюстей или расположение центральной окклюзии кпереди на 0,5—1 мм по срединно-сагитталь-ной линии (рис. 2.30);



• двусторонний контакт жевательных зубов в положении центрального соотношения челюстей (скаты бугорков), а последующее «скольжение по центру» происходит без бокового смещения нижней челюсти. Положение опорных бугорков, соответствующих фиссур и краевых ямок в норме при центральной окклюзии показано на рис. 2.31;
• стабильная центральная окклюзия характеризуется наличием А+В+С-, А+В- или В+С-контактов (рис. 2.32);
• физиологическая стертость на наружных скатах опорных бугорков и внутренних скатах направляющих бугорков (поверхности А и С, I и II классы окклюзионной поверхности). Патологическая стертость ха рактеризуется горизонтальными площадками, которые подходят друг к другу «как ключ к замку»;
• интактность пародонта, отсутствие патологической подвижности зубов, направление функциональ ной нагрузки вдоль оси зуба;
• при физиологическом покое нижней челюсти расстояние между боковыми зубами 2—4 мм;
• отсутствие парафункциональной активности мышц (скрип, сжатие зубов), фазность ЭМГ-активности мышц по время функции жевания;
• двусторонний тип жевания, симметричные контакты зубов при боковых окклюзиях;
• центрическое симметричное положение головок ВНЧС в ямках при центральной окклюзии, симметричная амплитуда движения суставных головок при открывании рта (головки не выходят за пределы вершин суставных бугорков);
• отсутствие боли в области жевательных мышц, суставного шума;
• смещение нижней челюсти при открывании рта по средней линии без боковых и зигзагообразных от клонений;


Рис. 2.31. Положение опорных бугорков, соответствующих фиссур и краевых ямок в норме при центральной окклюзии [Mohl N. et al., 1990].

• максимальная амплитуда открывания рта в пределах 40—50 мм, боковых движений — 7 мм;
• ощущение «отсутствия окклюзии»;
• отсутствие жалоб на эстетические и фонетические нарушения.


Рис. 2.32. Соотношение первых правых моляров в трансверсальной плоскости при стабильной (1, 2, 3) и нестабильной (4, 5) окклюзиях.
1 — идеальное соотношение правых моляров (контакты А+В+С; 1+Ш+П классы);
2 — контакты нижнего щечного опорногобугорка (контакты А+В; I и III классы); 3 — контакты верхнего небного опорного бугорка (контакты В+С) с противолежащей фиссурой (III и II классы); 4 — контакт внутренних скатов опорных бугорков (контакт В) ведет к смещению нижней челюсти (обозначено стрелкой); 5 — контакт вершин бугорков (контакты А+С; I и II классы окклюзионной поверхности).


Рис. 2.33. Разновидности рабочих окклюзионных контактов (в норме) [Motsch А., 1977].
а — клыковая направляющая функция; б — групповая направляющая функция при отсутствии контактов на нерабочей стороне.


Рис. 2.34. Соотношение правых и левых моляров в трансверсальной плоскости на рабочей (а) и балансирующей (б) сторонах.
1 — групповые рабочие контакты; 2 — двусторонняя сбалансированная окклюзия (создается на съемных протезах при полном отсутствии зубов).

Одновременно все признаки «идеальной» окклюзии редко встречаются. У взрослых обычно имеются те или иные морфологические отклонения вида смыкания и строения зубных рядов. Однако функция жевания не нарушена, отсутствуют жалобы на патологические состояния органов зубочелюстно-лицевой системы, что свидетельствует об адаптации больного к этим отклонениям. В этих случаях окклюзию можно рассматривать как приемлемую и ограничиться восстановлением непрерывности зубных рядов.

Описано 3 вида контактов зубов при боковых окклюзиях (рис. 2.33; 2.34).

1. Двусторонние балансирующие контакты. Такие контакты по теории Гизи—Ганау соответствуют норме, должны быть при всех видах прикуса, что характеризует уравновешенную сбалансированную окклюзию. На рабочей стороне (сторона латеротрузии) устанавливается одноименный, а на балансирующей (медиотрузионная сторона) — разноименный бугорковый контакт премоляров и моляров.

Основные положения классической теории артикуляции Гизи (теория балансирования) до настоящего времени не утратили своей ценности. Оспариваются в основном два положения:

• направление движения нижней челюсти определяются формой и величиной суставного бугорка;
• при интактных зубных рядах отсутствие множественных двусторонних контактов зубов на рабочей и балансирующей сторонах в боковых окклюзиях является признаком патологии.

В настоящее время концепция двусторонних контактов в боковых окклюзиях рекомендуется только для конструирования искусственных зубных рядов протезов при полном отсутствии зубов.
При интактных зубных рядах контакты на балансирующей стороне — частая причина парафункций (бруксизма), мышечного напряжения, боли в ВНЧС.

2. Групповые контакты. Концепция групповых контактов зубных рядов предусматривает наличие на рабочей стороне контактов клыков, щечных бугорков премоляров и моляров верхней и нижней челюстей. На балансирующей стороне отсутствуют окклюзионные контакты, при этом небные бугорки верхней челюсти стоят против щечных нижней челюсти.

При движении нижней челюсти вперед мезиальные скаты щечных нижних бугорков скользят по дистальным скатам верхних зубов, дистальные скаты язычных бугорков верхних боковых зубов по мезиальным скатам нижних боковых зубов.

При чрезмерных протрузивных движениях нижней челюсти образуются характерные площадки стирания твердых тканей на дистальных скатах бугорков верхних зубов и мезиальных скатах бугорков нижних зубов, на вестибулярной поверхности нижних и небной поверхности верхних резцов.

При боковых движениях нижней челюсти на рабочей стороне наружные скаты щечных бугорков нижних боковых зубов скользят по внутренним скатам щечных верхних зубов, а внутренние скаты язычных бугорков нижних зубов — по наружным скатам верхних небных бугорков. Устанавливается одноименный контакт щечных бугорков премоляров и моляров.

Окклюзионная диагностика не может быть исчерпана наличием только морфологических признаков, т.е. классификацией аномалий прикуса. Необходимо определить зависимость морфологических при-. знаков прикуса и функциональных — количества и качества окклюзионных контактов в положениях боковых и передней окклюзии, только тогда будет объективная оценка зубочелюстной системы.

Групповые контакты одноименных бугорков зубов на рабочей стороне обеспечиваются разным уровнем их расположения, оральным наклоном нижних и вестибулярным наклоном верхних боковых зубов, т.е. пространственно приспособленной для полноценного жевания формой и положением зубов.

3. Контакт клыков. Клыки «обеспечивают защиту» («клыковая защита») пародонта и твердых тканей боковых зубов от чрезмерных нагрузок при жевании, поэтому при изготовлении мостовидных протезов особое внимание следует обращать на их стабилизацию во избежание травмы пародонта.

Симметричные контакты клыков при боковых окклюзиях обеспечивают равномерную нагрузку на зубы, пародонт, жевательные мышцы и ВНЧС при жевании.

Окклюзия неприемлема и требует коррекции при наличии:

• патологии пародонта;
• симптомов мышечно-суставной дисфункции;
• снижения окклюзионной высоты;
• окклюзионных интерференции (суперконтактов);
• одностороннего типа жевания.

Двусторонние симметричные отклонения от нормальной эксцентрической окклюзии в отличие от односторонних приемлемы.
Различные симптомы дисфункции могут быть у лиц с нормальной окклюзией. В этих случаях нужно думать о наличии:
• неокклюзионных парафункций, связанных, например, с психосоматическими заболеваниями;
• структурных изменений ВНЧС, не обусловленных окклюзией (например, при ревматоидном артрите).

Адаптационная способность к окклюзионным нарушениям у разных людей различная. Одни безболезненно адаптируются к выраженным нарушениям окклюзии и значительным психологическим воздействиям, у других появляются серьезные симптомы мышечно-суставной дисфункции при небольших расстройствах окклюзии в короткие периоды эмоционального стресса [Гросс М., Мэтьюс Дж., 1986]. Невозможно предсказать, когда произойдет срыв адаптации и разовьется «окклюзионный невроз». Последний может произойти во время ортопедического вмешательства. Это означает, что до лечения больной «не чувствовал свои зубы ни в покое, ни во время жевания, а после окклюзионной коррекции все это возникло». В этих случаях на первый план выступают психологические,, а затем и окклюзионные проблемы. Любые вмешательства по поводу нарушений окклюзии в условиях стресса и психоэмоциональных расстройств противопоказаны.

Одним из проявлений нарушенной окклюзии является окклюзионный контакт на каком-либо участке зуба, препятствующий:

• множественными фиссурно-бугровыми контактами зубных рядов в положении центральной окклюзии;
• множественным динамическим контактам зубов в передних и боковых окклюзиях;
• симметричным двусторонним контактам скатов бугорков жевательных зубов в центральном соотношении челюстей (в «задней контактной позиции»).

Такое окклюзионное препятствие может быть на одном или нескольких зубах, и оно обозначается следующими терминами: «окклюзионная интерференция», «суперконтакт», «преждевременный контакт», «бугровое препятствие».

Суперконтакты вызывают 2 группы патологических проявлений: 1) патологию пародонта, твердых тканей и пульпы зуба в месте расположения суперконтакта или 2) изменение функции жевательных мышц, смещение челюсти в положение привычной окклюзии, чтобы обойти окклюзионное препятствие. Это ведет к перепрограммированию движений нижней челюсти, травме и нарушению гемодинамики тканей сустава, микротравматическому артрозу [Хватова В.А., 1985; 1993; 1996].

Этиологические факторы суперконтактов: частичная потеря зубов и связанная с ней деформация окклюзионной поверхности, зубочелюст-ные аномалии, заболевания сустава, патология жевательных мышц, вредные привычки (например, одностороннее жевание), смещение зубов мудрости, неправильное формирование жевательной поверхности пломб, искусственных коронок, несъемных и съемных протезов, неправильное соотношение зубов после ортодонтического лечения, эндогенные и психически мотивированные парафункции (стресс).

Клинически в месте расположения суперконтакта обнаруживают следующие симптомы: вертикальные трещины эмали (микротравма эмали), кариозное разрушение и стертость дентина, пульпит (травматической этиологии), потемнение зуба, тупой звук при перкуссии зуба, периодонтит, подвижность зуба, атрофия костной ткани пародонта, гингивит, периодонтальные абсцессы, повышенная чувствительность шеек зубов, клиновидные дефекты, парафункции (характерные стертые площадки), обнажение корня зуба с вестибулярной стороны на резцах, клыках и премолярах (рецессия десны — следствие повышенных боковых нагрузок на зубы), перфорация стенок корня зуба.

Классификация суперконтактов. Различают центрические и эксцентрические суперконтакты. Первые наблюдаются в положении челюстей в центральной окклюзии, в задней контактной позиции (центральное соотношение) и на пути перехода из задней контактной позиции в положение центральной окклюзии («скольжение по центру»); эксцентрические суперконтакты — в положениях передней и боковых окклюзии.

Суперконтакты могут быть на рабочей и балансирующей сторонах. На балансирующей (нерабочей) стороне суперконтакты либо не препятствуют контактам зубов рабочей стороны (балансирующие контакты), либо мешают их смыканию зубов (гипербалансирующие суперконтакты). Последние часто являются причиной мышечно-сус-тавных дисфункций. О необходимости устранения балансирующих контактов существуют разные мнения. Считаем, что устранение таких контактов при отсутствии дисфункции желательно, а при наличии таковой — обязательно.
По B.Jankelson (1973), различают окклюзионные поверхности и суперконтакты I, II и III классов. При этом рассматривается соотношение боковых зубов в трансверса-льной плоскости. На рабочей стороне происходит контакт зубов в области окклюзионной поверхности I и II классов. Суперконтакт на этой поверхности называется cуперконтактами I—II классов, а на балансирующей стороне соответственно — окклюзионная поверхность и суперконтакт III класса.

В настоящее время во многих публикациях I, II и III классы суперконтактов обозначают как контакты А, В и С. Контакт А (I класс) — между наружными скатами нижних щечных и внутренними скатами верхних щечных бугорков, контакт В (III класс) — между внутренними скатами опорных бугорков (верхнего небного и нижнего щечного), контакт С (II класс) — между внутренним скатом нижнего язычного и наружным скатом верхнего небного бугорка. На рабочей стороне происходят контакты А и С, а на балансирующей контакт В.

Недостатки классификации Jan-kelson:

• рассмотрение соотношения верхней и нижней челюстей только в одной трансверсальной плоскости;
• учитывается неполный объем окклюзионных контактов в динамике движений нижней челюсти.

Тем не менее эта классификация удобна для изучения окклюзионных контактов в боковых окклюзиях и может быть использована в клинике.

В.А.Хватова
Клиническая гнатология