Основные принципы комплексного лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Терапия заболеваний ВНЧС — междисциплинарная задача, в решении которой должны принимать участие не только стоматологи, но и психологи, невропатологи, терапевты и врачи других специальностей.

Лечение заболеваний ВНЧС и жевательных мышц подразделяется на симптоматическое (начальное), этиологическое (устранение причины заболевания), реконструктивное (избирательное сошлифовывание, реконструкция окклюзии ортопедическими и хирургическими методами).

Первичная цель лечения — устранение боли. Вначале применяют три основных метода: медикаментозный, физиотерапию, шинотерапию (эффективный обратимый метод лечения).
Кроме того, на начальной стадии лечения необходимо использование психотерапии, аутогенной тренировки, миогимнастики, биологической обратной связи и др.

Составной частью всех лечебных мероприятий является эффект «плацебо». Плацебо — вещество, у которого отсутствует активный фармацевтический элемент, хотя оно часто оказывает значительное воздействие на лечение.

Имеются сведения, что 30—40 % больных при назначении им плацебо отмечают положительный результат лечения. Некоторые пациенты заканчивают применение плацебо, так как наступают побочные эффекты. Механизм действия плацебо до конца не выяснен. Очевидно, эффект «плацебо» зависит от взаимоотношения врач — больной, от обстановки в лечебном учреждении и эффективности основного лечения. В качестве эффекта плацебо можно рассматривать действия врача, направленные на то, чтобы успокоить пациента, снять у него тревогу.

Избирательное сошлифовывание (ИС) рекомендуется проводить на третьем, заключительном этапе лечения после снятия боли, напряжения мышц и успешной диагностики. Боль может быть артрогенного, миогенного, неврогенного и психогенного происхождения. Сошлифовывание твердых тканей моляров — необратимый процесс, он может вызвать компрессию в суставе, дистальное смещение суставных головок. Обнаруженные при начальной диагностике суперконтакты могут быть результатом напряжения в жевательных мышцах.

Психологическая коррекция предусматривает:

• снятие у пациента эмоционального напряжения, тревоги;
• предотвращение и снятие ятрогенных состояний.

Прежде всего необходимо внимательно выслушать жалобы пациента, изредка доброжелательно и мягко направляя его рассказ в нужное русло. Ипохондрически настроенным пациентам внушить оптимизм, уверенность в излечении заболевания, но не давать необоснованных обещаний. Обосновать рациональный план лечения, объяснить на моделях, рентгенограммах, рисунках необходимость проведения лечебных мероприятий. Для всех пациентов подходят ровный, спокойный, эмоциональный настрой врача, его желание помочь пациенту. Пациент должен постоянно чувствовать, что врач относится к нему с симпатией и заинтересованностью [Трезу-бов В.Н., Булычева Е.А., 2000].

Одним из звеньев психотерапевтических мероприятий является аутогенная тренировка (см. ниже).

Оральные парафункции и функциональные нарушения, связанные с ними, нужно рассматривать как биопсихосоциальную модель болезни. Предположение о скрытой агрессии таких пациентов не подтверждается. Если парафункция является психореактивным симптомом, наблюдаются спонтанные ремиссии. Неоправданные стоматологические вмешательства могут привести к хронической парафункции. Необратимые мероприятия должны быть исключены, особенно в тех случаях, когда парафункция возникла впервые и несколько дней назад (в период экзаменов, напряженной психологической ситуации).

Хронические психосоматические заболевания вызывают хронические парафункции и подлежат лечению терапевтом и психиатром.

Важно выявить биологические и психосоциальные условия, которые ведут к парафункции. Не фиксировать внимание пациента на необходимости изменения рельефа окклю-зионной поверхности или на переделке протезов (т.е. на зуботехническом аспекте проблемы). Рекомендуется вручить пациенту памятку о том, как проводить самонаблюдения. Эту памятку врач лично должен по всем пунктам обсудить с больным. Передают памятку пациенту через медицинскую сестру. Пересылка памятки по почте недопустима.

Обучить пациента контролировать положение нижней челюсти при физиологическом покое с расстоянием между зубами 2—3 мм. Нередко выясняется, что плотно сомкнутые зубы, по мнению пациента, — это правильное положение нижней челюсти. Следует объяснить пациенту, как влияют пара-функции и вредные привычки на зубочелюстную систему.

Первый этап — осознание пациентом вредной привычки. На втором этапе пациент должен понять, при каких условиях эта привычка повторяется, т.е. выяснить причину стресса. Для этого пациент составляет «протокол» в течение 1—2 нед: что он в этот день делал и как себя чувствовал, был ли страх, злость, напряжение и сопровождалось ли это парафункцией — стискиванием зубов, трением зубов друг о друга, напряжением лица, засасыванием щек между зубами, сжатием губ.

Необходимо убедить пациента в необходимости самонаблюдений. Пациент должен понять свою ответственность за совместную работу с врачом при лечении данного заболевания.

Следует избегать оптимистических обещаний и фиксации внимания пациента на каком-либо одном причинном факторе. Не обещать, что переделка протеза (даже с плохой фиксацией) приведет к излечению. Такая переделка протеза приведет к тому, что наряду с уже имеющимися жалобами появятся намины под новыми протезами.

Медикаментозное лечение. С целью болеутоляющего, противовоспалительного, противоревматического и жаропонижающего воздействия назначают ненаркотические анальгетики: индометацин, ацетилсалициловую кислоту, бутадион, реопирин, амидопирин, бруфен. Применение ненаркотических анальгетиков в стоматологической практике объясняется тем, что эти препараты, не вызывая эйфорию и пристрастия к ним, дают болеутоляющий эффект только при определенных болях: зубной, головной, мышечной, суставной, невралгической. Ацетил салициловую кислоту и амидопирин назначают внутрь по 0,25 г 3 раза в день, бутадион — по 0,15 г 2—4 раза в день после еды. При артралгиях, миалгиях и невралгиях показан бруфен по 0,2 г 4—5 раз в день.

Противопоказания к применению ненаркотических анальгетиков: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания крови, почек, печени.

При неэффективности вышеуказанных препаратов применяют транквилизаторы: диазепам, седуксен и др., которые оказывают успокаивающее действие, снимают тревогу при неврозах, вызывают расслабление мышц, дают эффект при болевом синдроме, дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, бруксизме.

Для получения миорелаксантного эффекта при болезненности и повышенном тонусе жевательных мышц наряду с транквилизаторами назначают противосудорожное средство мидокалм по 0,05 г (1 таблетка) 2— 3 раза в день (A.M. Соколов).

На следующем этапе лечения, когда все другие средства оказываются неэффективными, используют нейролептические вещества. Основным методом лечения депрессий является назначение препаратов группы антидепрессантов (амитриптилин, феварин, серотонин) [Горожанкина Е.А. и др., 2003].

Все медикаменты назначает терапевт или невропатолог, а стоматолог может информировать пациента об их применении. Прием препаратов более 14 дней должен контролироваться анализами крови.

Боль и спазм жевательных мышц можно снять поверхностной анестезией при помощи опрыскивания участка кожи над «триггерной» уплотненной зоной струей хладагента (с необходимой защитой слизистых оболочек глаз, носа). При этом струя направляется с расстояния 20—30 см от триггерной точки [Travell J., Simons D., 1989].

Внутрисуставные инъекции, а также блокады двигательных ветвей тройничного нерва по П.М. Егорову могут быть применены высококвалифицированным хирургом (A.M. Соколов).
Более широко применяют внутримышечную инфильтрацию болезненных участков жевательных мышц слабым раствором анестетика (0,25 % раствор лидокаина, 1 % раствор убистезина и др.). Сначала пальпаторно определяют локализацию этих участков и отмечают их проекцию на слизистой оболочке. Используют иглу диаметром 0,5 мм. Начальная боль при вколе иглы свидетельствует о попадании ее в нужный участок мышцы, о чем пациент должен быть заранее предупрежден. Боль исчезает сразу же после выведения иглы. После обезболивания нужно сделать массаж мышцы и миогимнастику.

Физиотерапия — эффективный консервативный метод лечения мышечно-суставной дисфункции и заболеваний ВНЧС.

Выбор метода лечения зависит от клинической картины заболевания, результатов рентгенологических, электромиографических и других методов исследования, индивидуальной переносимости пациентом тех или иных лекарств и физических методов воздействия.

При острых артритах и болевых дисфункциях ВНЧС эффективны микроволны на область сустава и импульсный ток (флюктуоризация) на область жевательных мышц. Санти- или дециметровые микроволны оказывают противовоспалительное действие, а флюктуоризация — обезболивающее. Курс лечения 10 процедур в сочетании обоих методов.

Кроме того, для лечения острых воспалительных процессов эффективны инфракрасная лазермагнито-терапия (10 ежедневных процедур), магнитотерапия (10—15 процедур). При лечении хронических артритов и артрозов для улучшения обменных процессов используют тепловые воздействия: парафин, озокерит, пелоидотерапию, инфракрасное облучение по 20—30 мин, а также постоянный электрический ток и ультразвук, электро- и ультрафонофорез различных лекарственных веществ. При этом наиболее эффективны комбинированные воздействия, например тепловые процедуры в сочетании с электротерапией. Продолжительность курса лечения 10—20 процедур.

При хронических дистрофических процессах в области ВНЧС следует проводить 2—3 курса физиотерапии в год. Однако нужно учитывать, что длительное (многолетнее) назначение одних и тех же физических факторов приводит к адаптации и снижает эффективность лечения, поэтому целесообразно использовать их комбинации [Ефанов О.И., Волков А.Г., 2004]. В период ремиссии для восстановления трофики мышц можно проводить электростимуляцию собственно жевательных мышц (гнатотренинг) [Логинова Н.К., 2004].

Использование жевательной резинки для механической тренировки мышц нефизиологично, так как жевательная нагрузка на мышцы и пародонт постоянна и длительна в отличие от таковой при естественной обработке пищи, когда эта нагрузка постепенно уменьшается. Жевание резинки более 15—20 мин развивает застойную гиперемию в тканях пародонта, поэтому ее использование не должно превышать 10—15 мин [Логинова Н.К., 2003].

Физиотерапию нужно применять в сочетании с релаксационными аппаратами и психотерапией, общим массажем и миогимнастикой.

При наличии противопоказаний к применению физиотерапии можно назначать спиртовые компрессы на ночь, обезболивающие мази на околоушно-суставную область.

Препарат «Мобилат» в виде геля или мази для наружного применения оказывает противовоспалительное и анальгетическое действие, усиливает обмен веществ и процессы регенерации. Гель (мазь) втирают в кожу 2—3 раза в день [Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2000].

Массаж. Применяют поверхностный, глубокий, самомассаж, профессиональный массаж жевательных мышц, лица, шеи и головы.

При поверхностном массаже располагают 2 пальца на коже, например в области собственно жевательной мышцы, и в течение 3 мин осуществляют легкие прямолинейные и круговые движения. Пациент при этом должен находиться в расслабленном положении. Массируют наиболее болезненную мышцу.

При глубоком массаже захватывают мышцу пальцами между кожей лица и слизистой оболочкой полости рта, механически разрабатывают ее круговыми растягивающими движениями при умеренном давлении до появления боли.

Профессиональный массаж начинают с тепловых компрессов, затем проводят поверхностный, глубокий массаж и заканчивают сеанс лечения поверхностным массажем (6 сеансов).
В случаях напряжения и боли при пальпации мышц шеи и плечевого пояса массаж проводят в следующем порядке [Ahlers M., 1998]:

• трапециевидной мышцы;
• глубоких мышц затылка и шеи;
• шейного отдела позвоночника;
• грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
• щечных мышц и круговых мышц глаз;
• височной мышцы, жевательной мышцы;
• мышц дна полости рта.

Массаж околоушно-жевательной области, сустава, воротниковой зоны в виде поглаживания, разминания, растирания, поколачивания, вибрации улучшает местный и общий обмен в коже, повышает тонус мышц, их сократительную функцию, способствует увеличению притока кислорода и увеличению в них глюкозы, улучшает питание тканей, вызывая раскрытие резервных капилляров.

Сочетание массажа с тепловыми процедурами, физическими упражнениями усиливает эффективность лечения.

Массаж шеи в виде разминания и поглаживания является необходимым завершением массажа жевательных мышц. При этом усиливаются венозный и лимфатический отток и местный обмен тканей, укрепляется общий тонус и улучшается общее самочувствие. Достигается благоприятное действие на окончания тройничного, лицевого и шейного нервов. Движения ладоней должны быть ритмичными и мягкими. Эффект скольжения достигается посредством применения талька или жировых веществ.

Самомассаж производят как ладонной, так и тыльной поверхностью пальцев. Противопоказания: острые воспалительные заболевания сустава и кожи лица.

Массаж сустава проводят циркулярными, энергичными движениями пальцев при полуоткрытом рте, когда суставная головка выходит из суставной ямки.

Массаж собственно жевательной мышцы. Локтями опираются на стол, мышцу захватывают большим, указательным и средним пальцами, массируют в течение 3 мин. Ищут болезненные участки и сдавливают их пальцами. Установив большие пальцы на край нижней челюсти, остальными пальцами разминают мышцу.

Массаж височной мышцы. Ладонями обеих рук сжимают виски, локтями опираются на стол. Массаж производят сильными циркулярными движениями в течение 3 мин. Особо болезненные участки мышц массируют указательными и средними пальцами еще 3 мин.

Массаж внутренней крыловидной мышцы проводят при слегка запрокинутой голове пациента большими пальцами, установив их с внутренней стороны нижней челюсти в области ее угла; остальные пальцы находятся на наружной стороне этой челюсти.

При наличии триггерных точек применяют:

• сдавливание и массаж триггерной точки для получения реактивной гиперемии;
• ишемическую компрессию — сильное и продолжительное сдавливание триггерной точки.

В области лица делают только поверхностный массаж.

Миогимнастика. Применение упражнений основано на мнении о том, что мышечно-суставная дисфункция связана с асинхронностью вращательных и поступательных движений суставных головок справа и слева. Эти движения обеих суставных головок должны происходить в одно и то же время, т.е. синхронно. В норме открывание рта начинается при одновременном вращательном движении обеих суставных головок без изменения их положения. При этом суставные диски располагаются в правильном положении по отношению к суставным головкам. Это происходит при открывании рта до 12 мм. При дальнейшем открывании рта начинается поступательное синхронное движение обеих головок при скольжении по заднему скату суставных бугорков.

Если начальное движение открывания рта происходит при одновременном вращении обеих головок, то и поступательное движение будет синхронизированным. Болевой дисфункциональный синдром связан с асинхронным изотоническим сокращением жевательных мышц справа и слева, что подтверждается следующими наблюдениями и исследованиями:

• открывание рта начинается не с шарнирного, а с поступательного движения обеих или одной суставной головки;
• уже в начале открывания рта нижняя челюсть смещается в сторону, следовательно, одна головка совершает вращательное, а другая — поступательное движение;
• нарушение синхронности движений суставных головок сопровождается суставным шумом — дислокацией суставного диска.

Цели миогимнастики — научить больного при открывании рта осуществлять синхронные вращательные и поступательные движения обеих головок, устранить передние движения нижней челюсти в начале открывания рта, боковые смещения нижней челюсти при открывании рта, усилить те жевательные мышцы, функция которых способствует устранению боковых смещений нижней челюсти.

Миогимнастика наиболее эффективна при преобладании функциональных нарушений, в начальных стадиях заболевания, при отсутствии артроза, ревматоидного артрита и правильном положении суставных головок в ямках в положении центральной окклюзии.

Миогимнастика как функциональный метод лечения — важный компонент комплексного лечения заболеваний и дисфункций ВНЧС.

При миогенном характере боли миогимнастика способствует улучшению функции мышц, при артрогенных болях (остеоартроз) — их усилению.

Например, если пациент жалуется на щелчки в ВНЧС, а при исследовании выясняется, что протрузионные движения нижней челюсти начинаются в самом начале открывания рта, то проводят упражнения, способствующие выработке шарнирного движения. Нужно расслабить жевательные мышцы, чтобы рука врача при небольшом движении открывания-закрывания рта чувствовала свободу пассивных движений. Контролируя отсутствие толчкообразных перемещений челюсти вперед и в сторону, врач добивается осуществления шарнирных движений в ВНЧС. Если было вправляемое смещение диска вперед, щелчок исчезает. Врач должен объяснить пациенту механизм возникновения щелчка и методику упражнений небольшого открывания рта без выдвижения нижней челюсти.

При дискоординации жевательных мышц, когда нижняя челюсть при открывании рта смещается в сторону, пациент делает упражнение открывания рта без бокового смещения перед зеркалом 3 раза в день. На зеркале укрепляют нить, резцовая точка должна перемещаться вдоль этой линии. При переднем и медиальном смещениях диска это упражнение не показано, так как возможны боль и резкое ограничение открывания рта. Изометрические упражнения — открывание рта с препятствием в виде руки под подбородком — применяют для усиления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Упражнения проводят по 5—10 с 3—5 раз в день. Пассивные (с помощью руки врача) упражнения для увеличения амплитуды открывания рта применяют при миогенной симптоматике по 5—10 мин 1 раз в неделю. Предварительно используют все средства для расслабления жевательных мышц.

Для жевательных мышц рекомендуются три типа упражнений:

1. Упражнения для восстановления координированной ритмической функции жевательных мышц.

Исходное положение: пациент садится перед зеркалом. Указательные пальцы рук устанавливает на суставные головки, кончиком языка касается задней части неба, что препятствует переднему смещению нижней челюсти. Врач отмечает среднюю линию между верхними и нижними резцами. Пациент медленно открывает рот. Отсутствие бокового или переднего смещения нижней челюсти контролирует пальцами и зеркалом. При первой попытке осуществить такое движение при синхронном вращении головок амплитуда открывания рта не превышает нескольких миллиметров. Исходя из этой позиции пациент в течение 1 мин открывает и закрывает рот (до легкого контакта зубов). Более медленный темп упражнения может вызвать нежелательное напряжение мышц. Общее время осуществления упражнений по 10—15 мин несколько раз в день. Желательно ограничиться приемом мягкой пищи.

2. Упражнения для увеличения подвижности нижней челюсти (изотонические).

Эти упражнения показаны при затрудненном движении нижней челюсти вперед или в сторону.

Исходное положение: пациент садится перед зеркалом, нижняя челюсть в положении физиологического покоя жевательных мышц. Больной производит смещение нижней челюсти вперед до возникновения боли и удерживает челюсть в таком положении в течение 3 с, затем — исходное положение. Всего выполняет по 10 равномерных, ритмических движений (несколько раз в день).

3. Упражнения для повышения силы мышечных сокращений (изометрические).

Эти упражнения осуществляются после предыдущих и так же, как предыдущие, но создается сопротивление движению в виде ладони руки, установленной на подбородок на стороне смещения. Сопротивление должно быть небольшим, проводиться без болевых ощущений.

Например, привычная сторона жевания — левая. В этом случае нижняя челюсть при максимальном открывании рта смещается влево, следовательно, превалирует тяга всех тех мышц, которые смещают челюсть влево. Надо тренировать мышцы-антагонисты. Для этого подбородком опираются на ладонь правой руки, локоть которой устанавливают на столе. Губы и зубные ряды при этом слегка разомкнуты. Производят давление нижней челюсти вправо на руку (тонизирующие упражнения).

Если имеется смещение челюсти вправо, то ладонь должна опираться на левую половину челюсти и производят давление челюстью на ладонь влево. Для усиления нужного движения рекомендуем плотно прижимать язык к стороне, противоположной смещению челюсти, жевать на стороне, противоположной смещению челюсти, а после исчезновения боли и бокового сдвига нижней челюсти — на обеих сторонах.

Для устранения бокового смещения нижней челюсти контролируют симметрию открывания рта, положив правую руку на нижнюю челюсть больного. Постепенно увеличивают амплитуду открывания рта до устранения бокового смещения нижней челюсти. При этом максимально ограничивают протрузивные движения так, чтобы преобладал шарнирный компонент движения суставных головок.

Появление боли и суставного шума при наличии привычной стороны жевания обусловлено тем, что открывание рта начинается с бокового или переднего смещения нижней челюсти, что ведет к растяжению связок сустава и дислокации суставной головки на стороне, противоположной привычному смещению нижней челюсти. Этому способствует превалирование активности наружной крыловидной мышцы балансирующей стороны.

Комплекс этих упражнений рекомендуется выполнять не менее 2 раз в день в течение 3—5 мин до тех пор, пока открывание рта будет происходить без щелчков и боковых смещений.
При проведении миогимнастики запрещаются чрезмерные открывания рта, жевание твердой пищи.

4. Упражнения для мышц затылка и шеи. Мышечно-суставные дисфункции часто сопровождаются болью в мышцах шеи и затылка. Жевательные мышцы тесно взаимосвязаны с мышцами затылка и шейного отдела позвоночника. В отличие от других отделов позвоночника шейный отдел имеет незначительную костную опору для черепа и находится под большим влиянием жевательных и шейных мышц.

Экспериментальные исследования показали, что мышечно-суставная дисфункция (например, при суперконтактах зубных рядов) ведет к перегрузке шейного отдела позвоночника, что проявляется болью в шее и голове, ограничением подвижности шейного отдела позвоночника (были использованы общепринятые тесты для оценки функционального состояния позвоночника) [Ahlers M., 1998].

Мануальная терапия позвоночника (всех его отделов) является составной частью лечения мышеч-но-суставной дисфункции.

На каждом этапе лечения мышечно-суставной дисфункции необходимо применять определенные методы физиотерапии и миогимнастики (снятие напряжения, методы релаксации, растяжения, стабилизации жевательных мышц).

Два вида упражнений уменьшают боль в мышцах затылка и шеи: 1) сгибание и разгибание шеи в сагиттальном направлении; 2) сгибание и разгибание шеи — наклоны головы — во фронтальной плоскости.

Исходное положение: прямая спина, голова наклонена слегка вперед. Голову наклоняют вперед и удерживают 3 с, затем отклоняют назад.

Голову наклоняют к плечу и так удерживают 3 с, затем возвращают в исходное положение. После короткого перерыва упражнение осуществляют в другую сторону. Каждое упражнение в одну сторону производят 10 раз.

Аутогенная тренировка (AT) — контролируемое саморасслабление жевательных мышц.

Успешное выполнение аутотренинга зависит от понимания смысла его проведения: достижение релаксации мышц, координированных их сокращений, отвлечение внимания пациента от стрессовой ситуации.

При самонаблюдении выявляются следующие парафункции:

• сжатие, скрип зубов;
• прикусывание щек, губ, языка;
• сдавливание языка между зубами;
• непроизвольные движения нижней челюсти вперед, назад, в сторону.

Одним пациентам достаточно объяснить связь их жалоб с пара-функциональными вредными привычками (бессознательное перевести в сознательное), другим необходимы напоминания в виде каких-либо ярких предметов на рабочем столе.

При ночных парафункциях в виде сжатия, скрипа рекомендуют использовать релаксационные пластинки в ночное время; при других парафункциях показана консультация психолога.
В норме равновесие между процессами возбуждения и торможения достигается без сознательного вмешательства через механизмы психофизической саморегуляции. Хроническое психическое перенапряжение нарушает этот механизм, повышает нагрузку на все системы организма. В условиях хронического дефицита времени не каждый может позволить себе традиционные способы снятия перенапряжения (физические упражнения, разумная смена физической и умственной деятельности и др.), поэтому в современных условиях нужна AT, обеспечивающая быстрый и глубокий отдых.

AT основана на умении воспринимать сигналы своего организма и управлять ими. Важным соматическим компонентом отрицательных эмоций является мышечное напряжение. Расслабление мышц сопровождается субъективными ощущениями тепла и тяжести в руках и ногах, снижением тонуса сосудов, что доказано результатами физиологических исследований. Для достижения тренирующимися нужных ощущений разработаны стандартные формулы самовнушения, которые нужно использовать ежедневно (сразу после сна или перед сном). Сеансы проводят по 5— 10 мин в группах или индивидуально, а затем регулярно 1—2 раза в неделю. Пациент сидит или лежит, руки вдоль туловища, опускает голову и закрывает глаза. Тренер или сам пациент (про себя) произносит и осуществляет следующие команды:

• мое правое/левое плечо тяжелеет, мне приятно;
• я совершенно спокоен;
• мои руки/ноги теплеют;
• я совершенно спокоен;
• я дышу совсем спокойно и равномерно.

Эти призывы повторяются неоднократно в ритмическом темпе, касаются всех частей тела правой и левой сторон. Сеанс заканчивается словами: «Я дышу глубоко и спокойно, глаза открываются». AT особенно показана для психоэмоциональных пациентов, проявляющих высокую мышечную активность. Эффективность миорелаксации значительно повышается при применении видеокомпьютерного аутотренинга (ВКА) с биологической адаптивной обратной связью, основной целью которого является выработка условного рефлекса, тормозящего мышечный спазм [Трезубов В.Н., Булычева Е.А. и др., 2003].

Биологическая обратная связь — психологический метод, с помощью которого объясняют пациенту связь повышенной мышечной активности жевательных мышц с имеющимися у него симптомами (боль, бруксизм и др.), тренируют пациента в достижении миорелаксации. При этом используют электромиографию. Поверхностные электроды устанавливают на жевательные мышцы, регистрируют ЭМГ-активность при сжатии челюстей и в покое. Пациент на экране электромиографа видит активность своих мышц и находит положение нижней челюсти при физиологическом покое, когда имеется минимальная активность мышц. Кроме того, он видит связь высокой активности мышц при сжатии челюстей и нарастание при этом имеющихся симптомов.

В настоящее время имеются аппараты для мониторинга ЭМГ-активности со звуковым сигналом, который возникает при повышении мышечной активности. Тренировку проводят по 15—20 мин 1—2 раза в неделю. Время лечения 4—6 нед. Недостаток метода — невозможность контроля состояния мышц во время сна.

Гипноз — психотерапевтический метод воздействия на душевное и физическое состояние, поскольку психосоматические заболевания проявляются нередко болевым синдромом, мышечно-суставной дисфункцией.

Воздействуя на подсознание, гипноз изменяет активность жевательных мышц, прерывает связь соматических заболеваний с патологией органов и тканей челюстно-лицевой области. Если такая связь с помощью гипноза установлена (получен эффект применения гипноза), назначают соответствующие методы лечения. Проводят 2—3 сеанса гипноза, затем пациент самостоятельно 2—3 раза в неделю повторяет сеансы гипноза, имея кассету с записью. Отмечен положительный эффект применения этого метода при психосоматических заболеваниях для лечения болевого синдрома мышечно-суставной дисфункции [Freesmeyer W., 1993].

Акупунктура — воздействие на нервные и гуморальные механизмы боли.

Результативность акупунктурного лечения боли при мышечно-сустав-ных дисфункциях, деформирующем артрозе и ревматоидном артрите относительно высокая. К сожалению, критерии оценки эффективности этого метода лечения субъективны (по ощущениям больного), а научных исследований по этому вопросу мало [Mohl N., Zarb G., Carls-son G., Rugh J., 1990].

Неопровержим тот факт, что разряжение определенных точек (иглами, лазером, давлением) приводит к рефлекторному расслаблению мышц и снятию болевого синдрома.

Описано примерно 750 точек акупунктуры, которые расположены на определенных меридианах. Эти точки связаны с отдельными органами, в том числе с жевательными мышцами, и их можно использовать не только при акупунктуре, но и при акупрессуре, самомассаже.

Акупунктуру применяют при острых и хронических болях в области головы, жевательных мышц, ВНЧС, особенно у тех пациентов, которые имеют противопоказания к медикаментозному лечению, а также при неэффективности других методов лечения.

Акупунктура может быть не эффективна или помогает на короткий срок (день, неделя, месяц). Это зависит от соматического и психического статуса пациента, опыта врача-рефлексотерапевта.
После уменьшения или снятия боли можно приступить к диагностике с помощью накусочных пластинок и шин, использованию медикаментов.

В.А.Хватова
Клиническая гнатология