Опрос, осмотр

Опрос пациента играет большую роль в диагностике. Часто последующее объективное исследование является проверкой уже сложившегося на основании опроса представления о сущности заболевания.

Опрос позволяет изучить жалобы больного, установить время возникновения субъективных ощущений и последовательность их развития, факторы, предшествующие заболеванию. К последним относятся общие заболевания организма, а также местные изменения в полости рта (больной зуб, удаление зубов, изготовление протезов, воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и др).

Важно выяснить привычную сторону жевания и на основании этого объяснить клиническую картину заболевания ВЧНС, установить временную динамику развития заболевания, события, предшествующие возникновению суставных симптомов, перенесенные заболевания, характер ранее проведенного лечения и его эффективность.

Боль при заболеваниях ВЧНС возникает и усиливается при движениях нижней челюсти, разговоре, жевании. У больных острым артритом наблюдается тризм. При хроническом артрите ограничены движения нижней челюсти, больные жалуются на «невнятную» речь, что затрудняет профессиональную деятельность. Мышечно-суставные дисфункции характеризуются быстрой утомляемостью и болью в жевательных мышцах, привычкой жевать на одной стороне. На стороне жевания наблюдается боль в мышцах и суставе, а на противоположной — суставной шум.
Затруднения при открывании рта по утрам бывают при хронических артритах, обострившихся артрозах, мышечно-суставных дисфункциях, бруксизме.

Разнообразны жалобы в тех случаях, когда заболеванию предшествовали ортопедические мероприятия: замена протезов, препарирование большого количества зубов, фиксация коронок, мостовидных протезов. При этом отмечается боль в челюстях и жевательных мышцах, висках, голове (затылок, темя), шее, подчелюстной области, ухе и др. Больные пытаются найти удобное положение при смыкании челюстей и показать его врачу. Так, при чрезмерном препарировании жевательных зубов на обеих сторонах нижней челюсти удобным является положение с небольшим смещением нижней челюсти вперед, а при смещении челюсти назад неприятные ощущения мгновенно возникают вновь.

Часто больные отмечают, что появлению боли в суставе предшествовали неудобство при жевании и суставной шум (шум трения, хруст, чувство неудобства в жевательных мышцах). Если на боковые зубы фиксированы завышающие прикус протезы, могут быть жалобы на невозможность откусывания нитки передними зубами, стук зубов при жевании.

Опрос нередко затруднен из-за неуравновешенности психики больного, концентрации внимания на болезненном состоянии, постоянного ощущения страха, неуверенности, плаксивости или агрессивности, депрессии или «взрывчатости».

Одни авторы считают первичным психическое заболевание, которое вызывает нарушение функции жевательных мышц и толерантности (устойчивости) к окклюзионным нарушениям; по мнению других, психика больного страдает вторично—в результате нарушений окклюзии, заболеваний ВНЧС. Не исключена взаимосвязь воздействия общих (психические заболевания) и местных (изменения зубочелюстно-лицевой системы) факторов.

При наличии сопутствующих заболеваний необходима консультация соответствующего специалиста (невропатолог, эндокринолог, стоматоневролог, гастроэнтеролог и ДР.

Осмотр нижнего отдела лица при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии, при физиологическом покое нижней челюсти и максимальном открывании рта помогает установить смещение нижней челюсти в вертикальном, трансверсальном и сагиттальном направлениях.

Смещение нижней челюсти в вертикальном направлении выявляется при осмотре лица анфас и в профиль, в трансверсальном направлении — анфас, в сагиттальном — в профиль. Имеется прямая взаимосвязь бокового смещения нижней челюсти и асимметрии лица с дисфункцией ВНЧС. При смещении нижней челюсти в вертикальном направлении определяют высоту нижнего отдела лица при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии и физиологическом покое нижней челюсти. В норме окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше таковой в физиологическом покое в среднем на 2—3 мм (на величину межокклюзионного промежутка).

Физиологический покой нижней челюсти — это такое положение челюсти, когда жевательные и мимические мышцы расслаблены, голова находится в вертикальном положении, исследуемый смотрит вперед, зубные ряды разомкнуты.

Применение линейки для измерений нижней челюсти в состоянии физиологического покоя искажает показатели, так как сила давления линейки на мягкие ткани различна. Накладывание линейки не позволяет контролировать положение физиологического покоя по состоянию углов рта, губ и мимических мышц. Для повышения точности измерения рекомендуется пользоваться штангенциркулем с ценой деления 0,1 мм и заостренными концами, устанавливаемыми между отмеченными на коже точками по обеим сторонам ротовой щели, или измерять расстояние между премолярами в физиологическом покое челюсти (рис. 3.1). Кажущееся укорочение нижнего отдела не всегда совпадает с результатами измерений и может быть обусловлено смещением нижней челюсти кзади, выступанием верхней губы, резкой выраженностью носогубных и подбородочных складок.

Необходимо отметить, что высота нижнего отдела лица при физиологическом покое нижней челюсти зависит от тонуса жевательных мышц, который определяется состоянием зубочелюстной системы. При снижении окклюзионной высоты уменьшается и высота нижнего отдела лица в физиологическом покое нижней челюсти [Ramfjord S., Ash M., 1992; Carlsson G., Magnus-son Т., 2000]. Поэтому при определении межальвеолярного расстояния нужно использовать жесткие пластмассовые блоки, накусочные пластинки, прикусные устройства.
При изучении асимметрии лица нужно учитывать следующее:


• если в «привычной» окклюзииимеющаяся асимметрия лица «исчезает» при открытом рте, то имеется патология окклюзии;
• если при открытом рте асимметрия лица «не исчезает», то имеются морфологические изменения челюстей и ВНЧС (анкилоз, ограничение подвижности ВНЧС с одной стороны, укорочение ветви нижней челюсти, новообразования и др.).

Признаки бруксизма: периодическое сокращение и выбухание жевательных мышц вблизи углов нижней челюсти, широкое лицо.

Амплитуда и характер движений нижней челюсти. При максимальном открывании рта расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов в норме до 50 мм. Если открывание рта менее 20 мм, то это может иметь неврогенное (при тригеминальной невралгии), миогенное и артрогенное (острый артрит, обострение артроза, болевой синдром дисфункции сустава, фиброзный анкилоз) происхождение. Открывание рта более 50 мм наблюдается при гипермобильности сустава.

Амплитуда боковых и передних движений нижней челюсти в норме около 7 мм.

Для изучения характера открывания рта срединную линию между верхними резцами отмечают на нижних резцах и наблюдают перемещение полученной отметки. В норме это перемещение идет по прямой линии без боковых отклонений. Зигзагообразное смещение нижней челюсти происходит с отклонением движения в ту сторону, где имеется ограничение подвижности сустава (например, при передней дислокации диска с репозицией). При стойком ограничении движения наблюдается постоянное смещение нижней челюсти в сторону до конца открывания рта (фиброзный анкилоз). Отклонение резцовой точки с возвратом в медиальную плоскость при открывании рта называется девиацией; то же нарушение, но без возврата точки в медиальную плоскость, — дефлексией. При ограничении открывания рта имеет значение ощущение руки врача при попытке увеличить амплитуду открывания рта: если укорочены мышцы, наблюдается «мягкое» ощущение; если укорочена капсула или имеются костные изменения, — «твердое» ощущение; пружинящий характер пассивного открывания рта свидетельствует о дислокации диска кпереди без репозиции.

В.А.Хватова
Клиническая гнатология