Механизм повреждений

По механизму повреждений на первом месте стоят сочетанные травмы, вызванные дорожно-транспортными происшествиями - ДТП (дорожно-транспортные и железнодорожные аварии, наезды на пешеходов), на втором месте травмы от падения с высоты (главным образом, суициды) - 25%, производственные и другие травмы составляют 5%. Поэтому тяжелые дорожно-транспортные травмы вполне закономерно на 80% можно отождествлять с сочетанными травмами, и снизить тяжесть последствий ДТП можно только в результате улучшения оказания помощи при сочетанных травмах.

Механизмы повреждений при автомобильных травмах достаточно разнообразны, их можно разделить на несколько групп. Прежде всего это травмы пешеходов и внутриавтомобильные травмы водителя и пассажиров автомашины. Основным фактором, определяющим тяжесть травмы, является скорость автомобиля. При скорости менее 24 км/ч, как правило, не бывает травм со смертельным исходом, за исключением тех случаев, когда автомобиль переезжает туловище человека. При лобовом столкновении автомашин, двигающихся со скоростью 100 км/ч и более, в живых не остается никого. Частота различных видов дорожно-транспортных происшествий представлена в табл. 1-1.

Вид ДТП	Частота, %
1. Наезд на пешехода	32,7
2. Внутриавтомобильные травмы: столкновения опрокидывание наезд на препятствие (столб, стоящий транспорт)	63,6 32,3 12,1 19,2
3. Прочие	3,7
Итого...	100

Множественность повреждений при автодорожных травмах обусловлена высокой энергией (скоростью и массой) ранящего снаряда (автомобиля) и многофазностью (по А.А. Солохину) наносимых повреждений. При наезде автомобиля на пешехода последний получает переломы нижних конечностей и таза, затем его отбрасывает на капот и лобовое стекло, в результате чего он получает повреждение черепа и грудной клетки. В следующую фазу пострадавший падает с автомобиля, так как водитель резко замедляет движение или останавливается, а пострадавший продолжает движение по инерции. При этом тело человека ударяется с большой силой о мостовую или (реже) какие-либо выступающие предметы. В условиях города это припаркованные автомобили и столбы освещения. К повреждениям нижнейполовины тела добавляются переломы верхних конечностей, травмы черепа, грудной клетки и брюшной полости. Полученные в 1-й фазе повреждения усиливаются.

При ударе боковой частью автомобиля (по касательной) пешехода отбрасывает на мостовую и он получает травмы нижних конечностей, головного мозга и грудной клетки. У женщин характерны отслойки кожи и клетчатки в области бедер и ягодиц с образованием обширных надфасциальных гематом. У умерших от повреждений нижних конечностей и таза мы наблюдали отслойку в 56,3% случаев. Для внутриавтомобильных травм характерны сочетание черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы вследствие удара головой и лицом о приборную панель автомобиля, двусторонние множественные переломы ребер вследствие удара о рулевую колонку, сложные переломы нижних конечностей, вертлужной впадины, разрывы сочленений таза и переломы тазовых костей. Переломы нижних конечностей часто отличаются особой тяжестью с разрушением на большом протяжении диафиза бедра, метафизов бедра и голени. Переломы голени также многооскольчатые и нередко являются открытыми.

Причиной этого является сильный удар одновременно со скручиванием и сдвигом конечности пассажира или водителя, которая фиксирована деталями салона автомобиля, в отличие от удара автомобиля по ногам пешехода. В последнем случае сила удара уменьшается за счет отбрасывания пешехода, а силы скручивания образуются только при вращении туловища пострадавшего.

При внутриавтомобильных травмах может быть и двухфазный механизм в тех случаях, когда водитель и пассажиры не фиксированы ремнями безопасности. При резком торможении автомобиля (наезд на препятствие), двигающегося с большой скоростью, пассажир буквально вылетает через лобовое стекло, получая множественные травмы при ударе о мостовую.

Приводим наблюдение.

В 2002 г. к нам обратился пациент с последствиями политравмы — вывихом стернального конца ключицы и отрывом обеих ягодичных мышц. Травму получил за полгода до этого, находясь в командировке в Тюменской области. Он сидел пассажиром на переднем сиденье автомобиля «Волга», двигающегося со скоростью более 100 км/ч. На скользкой дороге водитель не справился с управлением, выскочил на обочину и врезался в пень. Пострадавший вылетел через лобовое стекло и, пролетев 10,5 м (по данным осмотра ГИБДД), упал на шоссе, проехав на спине еще около 5 м, в результате чего получил множественные переломы ребер с разрывом печени, переломом таза,вывих ключицы, сотрясение головного мозга. В ближайшей больнице были сделаны лапаротомия и ушивание разрывов печени. После срастания переломов ребер, лонной и седалищной костей был выписан и уехал в Москву.

Во время обращения беспокоили боли в области ягодиц в момент перехода в сидячее положение. Пациент был вынужден приподнимать кверху обе ягодицы руками, чтобы сесть. При осмотре отмечались смещение обеих ягодичных складок книзу, уплощение ягодиц. Отведение, сгибание и ротация бедер не нарушены. Флюктуация не ощущалась. Оперирован 12.03.03 в положении на животе (В.А. Соколов). Разрезом слева параллельно гребню подвздошной кости рассечены кожа, клетчатка, фасция. Ягодичная мышца оказалась цела. После ее рассечения обнаружена огромная сообщающаяся полость под обеими ягодичными мышцами, дном которой были обе подвздошные кости и крестец. Полость была заполнена сукровичной жидкостью общим объемом приблизительно 1300 мл. Полость дренирована, рана ушита. Выздоровление. Такая обширная отслойка мышц образовалась в момент удара ягодицами о шоссейное покрытие с одновременным скольжением по поверхности шоссе. У пациента была слабо выражена подкожная клетчатка, и он был в плотных брюках, поэтому произошла отслойка ягодичных мышц от подвздошных костей, а не кожи и подкожной клетчатки.

Повреждения позвоночника возникают от удара частями автомобиля по спине соответственно месту применения силы и в результате чрезмерного сгибания или разгибания позвоночника в отдалении от места удара. При прямом ударе повреждаются остистые отростки, дужки и тела грудных поясничных позвонков, при сгибании возникают компрессионные переломы тел позвонков, разрывы межпозвонковых дисков и связок одного или нескольких смежных позвонков.

Травмы от сгибания и разгибания позвоночника характерны для шейного отдела, который отличается большой подвижностью. При ударе по поверхности туловища и конечностей происходит резкое сгибание шеи, вследствие чего возникают разрыв связок задней поверхности позвоночника и сдавление межпозвонкового диска и тел позвоночника спереди. Малоустойчивая губчатая ткань тел двух смежных позвонков клиновидно сплющивается. Межпозвонковый диск и тело вышележащего позвонка смещаются кпереди, образуя вывих позвонка, вызывая повреждение оболочек и спинного мозга под действием удара, приложенного по задней поверхности туловища, происходят запрокидывание головы и переразгибание шейного отдела позвоночника.

Такая ситуация возникает при наезде сзади на стоящий автомобиль, особенно при большой скорости и массе заднего автомобиля. На передней поверхности шейного отдела позвоночника происходит растяжение атлантозатылочной мембраны, продольной связки, мышц и межпозвонковых дисков, на задней — сжатие тел позвонков, их дужек с подвывихом вышележащего позвонка кзади. При этом механизме возможны переломы зубовидного отростка II шейного позвонка, а также кольцевидные переломы основания черепа в задней его ямке.

Из внутренних органов груди и живота наиболее уязвимыми при автомобильных травмах являются паренхиматозные органы (легкие, печень, селезенка, почки). В подавляющем большинстве случаев отмечается прямой механизм травмы. Вначале ломаются ребра и отломки ребер прокалывают и разрывают ткань легкого и мелкие бронхи. Воздух поступает в плевральную полость. Легкое спадается, образуется пневмоторакс. Источником кровотечения в плевральную полость в подавляющем большинстве случаев являются межреберные сосуды, которые повреждаются отломками ребер. Излившаяся кровь также сдавливает легкое, образуя гемоторакс. Печень и селезенка повреждаются вследствие прямого удара частями салона автомобиля, но при большой скорости столкновения может действовать непрямой механизм повреждения, поскольку в момент остановки внутренние органы в силу своей подвижности по отношению к скелету некоторое время еще перемещаются по инерции. В результате происходит перерастяжение подвешивающих связок внутренних органов с разрывом последних в зоне прикрепления связок. Разрывы грудного отдела аорты, например, в подавляющем большинстве случаев происходят в области прикрепления артериальной связки (нисходящая часть аорты).

При разрывах полых органов важное значение имеют степень их наполнения и действие гидродинамической силы, поэтому разрывается наполненный мочевой пузырь, а пустой повреждается крайне редко.

Если автомобиль опрокидывается, то наиболее часто возникают Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) различной тяжести, повреждения шейного отдела и других отделов позвоночника, грудной клетки, живота, таза и нижних конечностей.

В связи с особой тяжестью автотранспортных травм и их характерным механизмом на протяжении 50 лет постоянно усовершенствуются меры пассивной и активной безопасности автомобиля. К пассивным мерам относятся конструкторские усовершенствования по укреплению корпуса автомобиля с целью противодействия его деформации при столкновении, закреплению тех частей двигателя, которые могут попасть в салон автомобиля, созданию должной обтекаемости кузова автомобиля, чтобы меньше травмировать пешеходов, и т.д.

Активная безопасность автомобиля осуществляется при помощи ремней безопасности, подголовников и воздушных мешков.

Ремни безопасности снижают частоту тяжелых травм на 20—30%. Они фиксируют туловище водителя и пассажиров, благодаря чему снижается количество черепно-мозговых и челюстно-лицевых травм, почти полностью исключаются травмы рулевой колонкой. Ремни безопасности незаменимы при опрокидывании автомобиля, особенно многократном.

Высокие подголовники оберегают шейный отдел позвоночника, препятствуя его переразгибанию в момент удара сзади. Количество тяжелых травм шейного отдела позвоночника, повреждений спинного мозга значительно снижается.

Воздушные мешки автоматически раздуваются в момент столкновения автомобиля с другим автомобилем или препятствием и предохраняют переднюю часть тела, лицо и голову от повреждений.

Механизм множественных и сочетанных повреждений при падении с высоты больше роста человека (кататравмы) отличается от механизма дорожно-транспортных травм. Тяжесть повреждений зависит от высоты, исходной массы пострадавшего, положения его тела в момент удара о землю, плотности поверхности земли.

Падение с высоты выше 6-го этажа (20 м), безусловно, смертельно, если оно не замедляется в результате падения пострадавшего на ветки дерева, глубокий сугроб, козырек над балконом и т.п. Большинство падений с высоты происходит в результате суицидальных действий, реже - в состоянии опьянения при попытке проникнуть в запертую квартиру через балкон.

Характерными повреждениями являются переломы нижних конечностей, сочетающиеся с компрессионными переломами поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника при приземлении на ноги, переломы таза, ребер с повреждением печени или селезенки при приземлении на бок, переломы черепа с повреждением головного мозга, шейного и верхнегрудного отдела позвоночника, если пострадавший падает вниз головой.

Наиболее типичны переломы тел нижнегрудных и поясничных позвонков в сочетании с переломами обеих пяточных костей. Эти повреждения в любом случае необходимо исключить или подтвердить в случае кататравмы.

Производственные травмы, как причина сочетанных повреждений, составляют около 5%. Они вызываются придавливанием тяжелыми предметами (например, бетонной плитой на стройке), затягиваниемв движущиеся механизмы станков, когда повреждаются верхние конечности, грудная клетка, череп.

Наезд производственного и служебного автотранспорта во время работы относится к ДТП и по последствиям не отличается от обычных уличных травм. Равным образом падения с высоты на стройках не имеют существенных отличий от таковых вследствие бытовых травм, хотя ЧМТ бывают менее тяжелыми, если на пострадавшем надета защитная каска.

Рельсовые травмы как причина сочетанных травм наблюдаются в 2—3% случаев вследствие наезда железнодорожного транспорта, поездов метро, трамваев. Обычно ведущими являются травматические ампутации крупных сегментов конечностей с повреждением головного мозга, грудной клетки, живота, таза. Нередко рельсовые травмы возникают в результате суицидов или криминальных действий.

Последние 10—15 лет резко возросло количество сочетанных и множественных травм вследствие криминальных действий. К ним относятся избиения, множественные огнестрельные ранения туловища головы и конечностей. Для избиений характерны множественные осложненные переломы ребер в сочетании с переломами лицевого скелета и свода черепа, тупая травма внутренних органов живота. Варианты множественных огнестрельных ранений могут быть самыми разнообразными.

Сочетанные травмы являются основными при массовых несчастных случаях и катастрофах. В Российской Федерации ежегодно происходит от 800 до 1400 ДТП с особо тяжкими последствиями, когда число погибших составляет 5 и более человек, а число пострадавших — 10 и более. Эти ДТП вызывают большой общественный резонанс и очень болезненно воспринимаются населением.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы