Легочно-ренальный синдром (синдром Гудпасчера)

Легочно-ренальный синдром - системный капиллярит, в основе которого лежит аутоиммунная реакция с выработкой организмом аутоантител главным образом к базальным мембранам клубочковых капилляров почек и альвеол легких с проявлениями геморрагических пневмонита и гломерулонефрита. Распространенность заболевания составляет 0,5 на 1 млн населения. Заболевают чаще мужчины в возрасте 20-30 лет.

Этиология и патогенез

Факторы возникновения заболевания неизвестны, однако отмечается связь с вирусной и бактериальной инфекцией, переохлаждением. Обсуждается аутоиммунный механизм развития, поскольку обнаружены циркулирующие и фиксированные антитела к базальным мембранам почек, перекрестно реагирующие с антигенами базальных мембран легких. Под воздействием этиологических факторов базальные мембраны легочных альвеол и почечных клубочков либо подвергаются антигенной трансформации, либо в результате срыва толерантности иммунной системы стимулируют выработку антител к неизмененным структурным элементам (антигены) базальных мембран легочных альвеол и почек. При вирусной, бактериальной инфекции возможно наличие общих антигенов как в базальных мембранах клубочковых и легочных капилляров, так и в клеточных структурах бактерий. Это приводит к выработке в организме перекрестно реагирующих антител. Продуцируемые иммунной системой аутоантитела к базальным мембранам преимущественно легочных альвеол и почечных клубочков прямо связываются с антигеном мембран в присутствии С3-комплемента с последующим развитием воспалительного процесса, что и обусловливает морфологическую и клиническую картину заболевания

Клиника

В большинстве случаев заболевание развивается внезапно после острой респираторной вирусной инфекции и проявляется симптомами поражения легких: кровохарканием или легочным кровотечением, одышкой, кашлем, болью в грудной клетке. Эти признаки возникают на фоне общей слабости, повышенной температуры, похудения.

Несколько позже отмечаются симптомы поражения почек, которые могут проявляться микрогематурией (но может отмечаться и макрогематурия), протеинурией, цилиндрурией. Быстро нарастают признаки почечной недостаточности на фоне олигурии и даже анурии. В более поздних стадиях может развиваться нефротический синдром, когда суточная протеинурия достигает 4-5 г. Один из основных признаков синдрома Гудпасчера — возникновение уже в ранние сроки заболевания признаков железодефицитной анемии, которая развивается вследствие частого кровохаркания (легочного кровотечения) и геморрагии в легочные альвеолы.

При осмотре больного отмечают резкую бледность кожных покровов без признаков цианоза. В редких случаях могут отмечаться геморрагические изменения кожи и слизистых оболочек. При аускультации в легких выслушиваются сухие и влажные (особенно в период легочного кровотечения) хрипы на фоне жесткого дыхания, преимущественно в прикорневой зоне. При перкуссии легочный звук не изменен. Пульс частый, обычно малого наполнения, мягкий. Указанный порядок возникновения симптомов при данном заболевании является классическим.

Диагностика

Уже на ранних стадиях заболевания, кроме гипохромной анемии с ретикулоцитозом, может отмечаться умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании крови нередко отмечается снижение содержания сывороточного железа до 10 ммоль/л, даже на фоне лечения препаратами железа. Проба на С-реактивный белок положительная. Гемокоагуляционные пробы обычно в пределах нормы. В моче уже в ранний период болезни выявляют белок — от следов до 10 г/л. В осадке, как правило, эритроцитурия, лейкоцитурия. С присоединением почечной недостаточности наблюдаются характерные для этого состояния биохимические изменения крови (гиперазотемия и др.). В мокроте выявляют сидерофаги. При рентгенографии легких чаще всего отмечаются диффузные двусторонние облаковидные затемнения, преимущественно в нижних долях или прикорневой и срединной локализации, которые имеют преходящий характер и могут исчезать спонтанно. В редких случаях они могут сливаться или развиваются с одной стороны. Диффузное «пылеобразное» затемнение в легких отмечается во время легочного кровотечения и связано с интраальвеолярной геморрагией.

Предположить наличие синдрома Гудпасчера можно при детальной оценке клинической картины заболевания: сочетание легочной геморрагии с быстропрогрессирующим гломерулонефритом при отсутствии признаков системного васкулита.

Диагноз более достоверен, если наряду с характерными клиническими признаками при иммунофлюоресцентном исследовании биоптата почечной ткани на базальных мембранах клубочков выявляют линейные депозиты, включающие иммуноглобулины G или Μ и С3-фракцию комплемента. Обязательным для подтверждения диагноза является обнаружение в крови антител к клубочковым базальным мембранам.

Лечение

Протокол лечения синдрома Гудпасчера предложен еще в 1976 г. и является основой терапии, применяемой при этом заболевании во всем мире. Применяется преднизолон — 1 мг/кг массы тела. Циклофосфамид — 3 мг/кг. Плазмаферез — ежедневно в течение 14 дней (обмен 4 л плазмы крови на 5% раствор альбумина или свежезамороженной одногруппной плазмы крови). При легочном кровотечении — трансфузия 300-400 мл свежезамороженной плазмы крови.

Современные схемы лечения предусматривают внутривенную капельную пульс-терапию метилпреднизолоном в высоких дозах (3 пульс-дозы по 500 мг) с последующим переходом на прием глюкокортикоида внутрь (1-1,5 мг/кг в сутки) с параллельным применением циклофосфамида (1-2 мг/кг в сутки) и 4-6 курсов плазмафереза. Поддерживающая терапия заключается в постепенном снижении дозы преднизолона до 10-20 мг в сутки, приеме циклофосфамида по 1 мг/кг в сутки в течение 3 месяцев или циклоспорина А в дозе 3-5 мг/кг в сутки в течение 6-12 месяцев.

Обсуждается возможность применения иммуноадсорбции и циклоспорина А в качестве монотерапии. Имеются экспериментальные данные об эффективном применении при синдроме Гудпасчера анти-CD4+ антител, что позволяет снизить концентрацию антител к клубочковой мембране и протеинурию.

Прогноз обычно неблагоприятен — смерть наступает в течение 12 месяцев от начала болезни при явлениях легочно-сердечной или почечной недостаточности.


"Ревматология"
Т.Н. Бортная