Слизисто-кожно-железистый синдром (болезнь Кавасаки)

Слизисто-кожно-железистый синдром - системный артериит, поражающий крупные, средние и мелкие артерии, сочетающийся с кожно-слизистым лимфатическим синдромом.

Болезнью Кавасаки страдают практически только дети, большинству из которых меньше 5 лет. Болезнь поражает мальчиков почти в два раза чаще, чем девочек.

Этиология и патогенез

В качестве возможного этиологического фактора обсуждается роль инфекционного фактора — вирусов Эпштейна-Барр, герпеса, ретровирусов, риккетсий. Не исключается большое значение наследственной предрасположенности. Иммуногенетическим маркером заболевания является антиген HLA-BW22.

Основным механизмом развития болезни Кавасаки является иммунокомплексное воспаление (выработка антител к эндотелию артерий). На мембране эндотелия появляется антиген Кавасаки, с которым взаимодействуют антитела.

Клиника

Различают три периода болезни: острый — 1-1,5 недели; подострый — 2-4 недели; период выздоровления — от нескольких месяцев до нескольких лет.

Основными проявлениями болезни являются лихорадка, поражение кожи, лимфоузлов, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, суставов.

Лихорадка — часто колеблется от умеренной (38,3-39,9 °С) до высокой (40,0 °С), продолжается около 2 недель. Более длительное ее существование считается неблагоприятным прогностическим фактором.

Поражение кожи и слизистых оболочек: в первые 5 недель от начала лихорадки появляется полиморфная сыпь в виде уртикарной экземы, макулопапулезных элементов с локализацией преимущественно на туловище, проксимальных отделах конечностей, в области промежности. Сыпь, часто ярко окрашенная в момент появления, состоит либо из нечетко очерченных пятен различных размеров, либо больших масс сливающихся пятен. В дальнейшем на фоне эритемы появляется уплотнение кожи в области подошв и ладоней (очень болезненные), ограничивающие подвижность пальцев. Через 2-3 недели в области эритематозных участков начинается обильное шелушение. В течение недели от начала болезни развивается двусторонний конъюнктивит, у некоторых больных возможно сочетание с передним увеитом. Отмечается гиперемия и сухость слизистой оболочки полости рта, трещины и кровоточивость губ, покраснение и увеличение миндалин, язык становится ярко-красным (малиновый язык).

Поражение лимфатических узлов — наиболее часто наблюдается одно- или двустороннее увеличение шейных лимфоузлов.

Поражение сердечно-сосудистой системы: среди различных проявлений болезни Кавасаки, характеризующейся, как и любой системный васкулит, полисиндромностью, основное значение имеет коронарит, сопровождающийся сужением, иногда полной окклюзией венечных артерий сердца, развитием через 5-7 недель от начала лихорадки у 25% дилатации и аневризмы коронарных артерий в проксимальных отделах. В остром периоде болезни признаки коронарита выявляются примерно у 40% больных. Нарушения коронарного кровообращения могут приводить к серьезным осложнениям (инфаркту миокарда, диффузному кардиосклерозу и др.).

Но у многих больных изменения венечных сосудов обратимы. Формирование аневризм вероятно также в подключичных, локтевых, бедренных, подвздошных артериях; формируется митральная или аортальная недостаточность (редко).

Встречаются проявления миокардита, которые часто приводят к развитию острой сердечной недостаточности. Перикардит встречается редко.

Поражение суставов (у 1/3 больных) проявляется артралгиями или полиартритами мелких суставов кистей, стоп, коленных и голеностопных суставов. Обычно суставной синдром продолжается около 3-4 недель.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется болями в животе, рвотой, диареей (не у всех больных).

В некоторых случаях бывают уретрит, асептический менингит.

Диагностика

В общем анализе крови отмечается нормохромная анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резко увеличивается СОЭ.

В биохимическом анализе крови повышается уровень трансаминаз, γ-глобулинов, серомукоида, появляется СРВ. При иммунологическом исследовании крови определяются циркулирующие иммунные комплексы, увеличивается уровень иммуноглобулинов. В анализе мочи протеинурия, лейкоцитурия. Исследование спинномозговой жидкости: умеренный мононуклеарный цитоз.

На ЭКГ: удлинение интервала Ρ—Q, уширение комплекса QT, снижение вольтажа и депрессия сегмента ST, аритмии.

При эхокардиографии: дилатация сердца, снижение фракции выброса.

Коронароангиография выявляет аневризмы коронарных артерий, сужение их просвета.

Диагностические критерии

1. Резистентная к антибиотикам лихорадка в течение более 5 дней (100%).
2. Двусторонний конъюнктивит (85%).
3. Типичные изменения губ и полости рта (90%): губы сухие, отечные, гиперемированы, с трещинами, малиновый язык, диффузное покраснение слизистой полости рта, фарингит.
4. Изменение кистей и стоп (70%): эритема на ладонной и подошвенной поверхностях, отечность кистей и стоп, шелушение пальцев кистей и стоп в периоде реконвалесценции.
5. Полиморфная сыпь, преимущественно на туловище (80%).
6. Острое негнойное припухание шейных узлов.

Наличие 5 из 6 критериев свидетельствует о синдроме Кавасаки, причем обязательной является лихорадка, а относительно изменений в полости рта или на кистях и стопах должен быть только один признак. У пациентов с четырьмя критериями можно диагностировать синдром Кавасаки, если при двухмерной эхокардиографии или коронарографии обнаруживаются аневризмы.

Развитие указанных признаков не должно быть связано с каким-либо другим заболеванием.

Диагноз болезни Кавасаки считается достоверным при наличии 5 из 6 критериев и основывается на типичной клинической картине. Чрезвычайно важна повышенная настороженность в отношении возможного коронарита, который обычно определяет тяжесть заболевания и его прогноз. Поэтому необходимы частое электрокардиографическое исследование и повторное проведение двухмерной эхокардиографии. В неясных случаях показана селективная коронарография.

Лечение

Лечение проводят в стационаре; рекомендуется преимущественно ацетилсалициловая кислота — по 100 мг/кг в день в период лихорадки, затем в течение нескольких месяцев дают небольшие дозы препарата — 5 мг/кг в день. Имеются сообщения об эффективности внутривенного введения человеческого гамма-глобулина (400 мг/кг в день в течение 4 дней), применение которого быстро купирует лихорадку, а по некоторым данным, уменьшает частоту развития коронарита.

Прогноз у большинства больных благоприятный, через несколько месяцев обычно наступает полное выздоровление. У 3-5% больных длительно сохраняются признаки поражения венечных сосудов. Летальность при болезни Кавасаки составляет 0,1-0,3%.


"Ревматология"
Т.Н. Бортная