Неинфекционный некротизирующий гранулематоз (гранулематоз Вегенера)

Гранулематозно-некротизирующий системный васкулит — это гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды и в ряде случаев сочетающийся с с некротическим гломерулонефритом. В стенке артерий и периваскулярном пространстве имеется гранулематозное воспаление. Болеют одинаково часто и мужчины, и женщины в возрасте около 40 лет.

Этиология и патогенез

Этиология неизвестна. Провоцирующим фактором являются респираторные заболевания, охлаждение, травма, лекарственная непереносимость. Предполагается участие вирусов (ЦМВ, ВЭБ). Выявлена связь рецидивов с персистенцией Staphylococcus aureus в носоглотке. Системный характер васкулита, наличие обширных гранулематозных реакций по типу некротизирующих гранулем в верхних дыхательных путях позволяет предполагать аутоиммунный механизм развития васкулита. В связи с определением повышенного содержания сывороточных и секреторных IgA и IgE и обнаружением антиглобулинов в высоких титрах (включая ревматоидные факторы) большое значение в развитии заболевания придают нарушению гуморального звена иммунитета.

В последние годы описаны антинейтрофильные цитоплазматические антитела 7sIgG класса, однако их патогенетическая роль изучена недостаточно. Большее значение придается обнаружению циркулирующих и фиксированных (в очагах поражения) иммунных комплексов, отмечаемых с большим постоянством субэпителиально на базальных мембранах клубочков почек. Имеется также достаточно оснований для обсуждения патогенетического значения частичного дефицита клеточно-опосредованного иммунитета и нарушений коагуляции.

Иммуногенетическими маркерами заболевания являются антигены HLA-B7, В8, DR2, DQ-W7. Большую патогенетическую роль играют антинейтрофильные цитоплазматические антитела, реагирующие с протеиназой-3 цитоплазмы нейтрофилов.

Клиника

Общие проявления — лихорадка, слабость, снижение массы тела, артралгии, миалгии, реже артриты.

Поражение кожи проявляется геморрагическими высыпаниями с дальнейшим формированием некротических элементов.

Поражение глаз характеризуется развитием эписклерита, образованием орбитальной гранулемы с экзофтальмом, ишемией зрительного нерва и снижением зрения вплоть до слепоты.

Поражение верхних дыхательных путей наблюдается у 90% больных и проявляется упорным ринитом с гнойно-геморрагическим отделяемым, образованием язв слизистой оболочки носа, перфорацией носовой перегородки, седловидной деформацией носа. Поражаются также трахея, гортань, уши, придаточные пазухи носа. В этих органах также развиваются некротические изменения. Часто наблюдается язвенный стоматит.

Поражение легких развивается у 3/4 больных, проявляется формированием инфильтратов, которые могут распадаться и образовывать полости. Больных беспокоит кашель, кровохарканье. Иногда наблюдается плеврит.

Поражение почек заключается в развитии гломерулонефрита и проявляется протеинурией, гематурией, нарушением функциональной способности почек. Гломерулонефрит может принимать злокачественное (быстро прогрессирующее) течение.

Поражение нервной системы обычно проявляется асимметричной полинейропатией.

Выделяют две формы заболевания — локализованную и генерализованную.

При локализованной форме поражаются преимущественно верхние дыхательные пути: характерны затрудненное носовое дыхание, упорный насморк с неприятным запахом, скопление кровянистых корок в носу, носовые кровотечения, осиплость голоса, возможны артралгии, миалгии.

При генерализованной форме имеют место лихорадка различной степени выраженности, суставно-мышечные боли, полиморфные сыпи и геморрагии, надсадный приступообразный кашель с гнойно-кровянистой мокротой, картина пневмонии с наклонностью к абсцедированию и появлению плеврального выпота, нарастание легочно-сердечной недостаточности, симптомы поражения почек (протеинурия, гематурия, почечная недостаточность), анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

В течении заболевания выделяют четыре стадии.

• I — риногенный гранулематоз (гнойно-некротический, язвенно-некротический риносинусит, назофарингит, ларингит, деструкция костной и хрящевой перегородки носа, глазницы);
• II — легочная стадия — распространение процесса на легочную ткань;
• III — генерализованное поражение — изменение дыхательных путей, легких, почек, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (афтозный стоматит, глоссит, диспептические расстройства);
• IV — терминальная стадия — почечная и легочно-сердечная недостаточность, приводящая к гибели больного в течение года от начала болезни.

Диагностика

Лабораторные данные не специфичны. Определяется нормохромная анемия, тромбоцитоз, увеличение СОЭ; микрогематурия, протеинурия, увеличение содержания γ-глобулина, С-реактивный белок, при поражении почек увеличивается содержание креатинина, мочевины, повышается содержание серомукоида, фибрина, гаптоглобина, определяются антигены HLA В7, В8, DR2, DQW7; нередко выявляются РФ, АНФ, снижено содержание комплемента; у 50-99% больных обнаруживаются антинейтрофильные цитоплазматические антитела (антитела к протеиназе-3 цитоплазмы).

Рентгенологическое исследование легких позволяет выявить инфильтраты, часто с распадом и образованием полостей. В ряде случаев определяется жидкость в плевральной полости.

Биопсия пораженной слизистой оболочки носа или придаточных пазух, других патологически измененных тканей устанавливает сочетание признаков некротизирующего васкулита и гранулематозного воспаления.

Лечение

Общая тактика. Выделяют три фазы лечения: индукция ремиссии, поддержание ремиссии, лечение рецидива. Индукцию ремиссии проводят активным применением стероидных гормонов и цитостатических иммунодепрессантов; для поддержания ремиссии назначают цитостатические иммунодепрессанты или (при локальной форме) ко-тримоксазол. Лечение рецидива проводят аналогично индукции ремиссии.

Диета: на фоне приема циклофосфамида необходимо обильное питье.

Медикаментозное лечение. Иммунодепрессивная терапия глюкокортикоидами: преднизолон 1 мг/кг в сутки ежедневно (через 3-4 недели можно принимать через день), дозу постепенно снижают до отмены через 12-24 месяца. Применяется пульс-терапия: 1000 мг метилпреднизолона в/в с интервалом 1 месяц. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите или альвеолите с кровохарканьем проводится комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом. Схема приема циклофосфамида: ежедневный прием 2 мг/кг в сутки (примерно 125 мг в сутки) в течение не менее 1 года, затем дозу снижают каждые 2-3 месяца на 25 мг. Пульс-терапия циклофосфамидом по 0,7 г/м2 в/в 1 раз в месяц на фоне приема кортикостероидов. Количество лейкоцитов не должно быть ниже 3,0х109/л. При непереносимости циклофосфамида или в отсутствие быстропрогрессирующего гломерулонефрита и кровохарканья — метотрексат 0,3 мг/кг в неделю, максимально 15 мг/нед. Через 2 недели возможно постепенное повышение дозы до 20-25 мг/нед. Одновременно назначают кортикостероиды. Азатиоприн применяют для поддержания ремиссии по 1-2 мг/кг в сутки.

Имеются сообщения о благоприятном воздействии в/в введения иммуноглобулина, однако доказательные сведения отсутствуют.

При лечении деструктивных поражений верхних дыхательных путей при локальной форме заболевания применяют котримоксазол 160/800 мг 3 раза в сутки. Имеются данные, что котримоксазол при длительном применении снижает вероятность рецидива.

Хирургическое лечение. Показана возможность успешной трансплантации почек при ГВ. Трахеостомия и наложение реанастомоза проводят при стенозирующих поражениях гортани.

Осложнения: деструкция костей носа, глухота в результате стойких отитов, некротические гранулемы в легких и кровохарканье, почечная недостаточность, трофические язвы и гангрена пальцев стопы как следствие сосудистой патологии, пневмоцистная пневмония на фоне иммунодепрессивной терапии.

Прогноз. Иммунодепрессивная терапия обычно позволяет добиться ремиссии у 75% больных. Рецидивы наблюдают в 22-46% случаев.


"Ревматология"
Т.Н. Бортная