Концепции рационального остеосинтеза оскольчатых переломов бедренной кости

Современное развитие и распространение хирургических технологий лечения переломов происходит преимущественно в направлении технического совершенствования средств фиксации.

Во главе угла при этом - стремление к точности сопоставления и прочности скрепления основных отломков и осколков. Существующие металлофиксаторы представлены условно тремя основными группами - внутрикостные штифты, накостные пластины и аппараты внешней фиксации (АВФ). При достаточном конструктивном уровне и качестве изготовления этих изделий при оскольчатых переломах бедра ни одно из них, в силу особой биомеханической сложности и вариабельности этого вида травмы, не способно удовлетворить многообразия и переменчивости требований, возникающих в процессе остеосинтеза оскольчатых переломов. Исходя из этого, концептуально перспективными целесообразно считать комбинированные варианты остеосинтеза, при которых недостатки одних скрепителей восполняются качествами других.

Состояние репаративной регенерации при прочих равных условиях является фактором, определяющим исход лечения перелома. В этом отношении логично ориентироваться на технологии остеосинтеза, позволяющие сохранить источники питания кости, механизмы её репарации при переломе. Это - вторая составляющая концепта рационального хирургического лечения оскольчатых переломов бедра. Однако при любом виде оперативного вмешательства на кости - со вскрытием зоны перелома и применением погружных скрепителей или же закрытом использовании аппаратов внешней фиксации - фактически не достижима полная сохранность или восстановление структуры источников роста и репарации костной ткани зоны повреждения, а также условий их функционирования. В данном случае имеется в виду эндост и периост как источники регенерации кости, а также замкнутость костно- мозгового канала (КМК), создающая определенное давление в нём, как условие функционирования внутрикостно-мозговых сосудов, питающих 2/3 толщины кортикального слоя. Это же касается и периостогенных мягких тканей, прилегающих к основным отломкам и осколкам, повреждаемых при травме и в процессе оперативного пособия.

В аспекте биологической протекции консолидации оскольчатых переломов бедра очевиден контрапункт между оперативными приемами открытой хирургической техники и способами закрытого остеосинтеза (АВФ). В первом случае обеспечение наиболее точной реконструкции анатомии сопряжено, как правило, с деструкцией содержимого КМК, скелетированием внешней поверхности основных отломков и осколков, перифокальным травмированием мягких тканей, во втором - невозможна точная репозиции с замыканием КМК. В итоге оба варианта не обеспечивают оптимума репаративного остеогенеза.

По нашему опыту заживление оскольчатого перелома требует изменчивости условий его протекания во времени, что ставит на повестку дня вопрос фазности остеосинтеза, а следовательно, целесообразности применения металлоконструкций с динамическими возможностями. Это можно считать еще одним концептом современного представления об остеосинтезе.

Обеспечить состояние сохранности структур, от которых зависит сращение перелома и условий его протекания, призваны малоинвазивные технологии и высокотехнологичные погружные конструкции (в частности блокируемые штифты). Однако наш опыт их использования не убеждает в полной реальности декларируемых возможностей и преимуществ. Процесс закрытого сопоставления и фиксации фрагментов оскольчатого перелома бедра значительно превосходит по сложности традиционные технологии. Приемы типа «free hand» не обеспечивают уверенного достижения положительного результата. Скрытая травматичность малоинвазивных операций сравнима с традиционными вмешательствами, а диапазон возможного использования достаточно ограничен. Эксплуатация таких видов остеосинтеза требует высокой степени обученности и опыта специалистов и адекватной оснастки, ибо декларируемые преимущества высоких технологий зачастую нивелируются дефицитом упомянутых факторов. Таким образом, качество «человеческого фактора» можно также считать коцептуальным.


Стадников В.В., Русанов А.Г., Барабаш А.П.
ФГУ «Саратовский НИИТО Росздрава»