Остеосинтез. История и современность

Одной из главных задач челюстно-лицевой травматологии является оптимальный выбор способа фиксации фрагментов лицевого черепа и грамотное его осуществление. В настоящее время разработаны подробные инструкции по хирургии соединения костей, детально описаны стадии заживления костной раны, правила послеоперационного комплексного лечения больных. Накоплен огромный опыт применения самых разнообразных методов и способов накостно-внутрикостного остеосинтеза, часть из которых представляет лишь историческую значимость.

Основной и единственной задачей остеосинтеза является иммобилизация костных фрагментов до наступления консолидации. При этом фиксатор и способ его наложения не должны негативно влиять на процессы консолидации и, в идеале, способствовать их активации.

Для фиксации костных фрагментов использовались разнообразные материалы: металлы (начиная с благородных, включая хромоникелевую сталь, резорбируемый металл, тантал, титан, никелид титана и др.); пластмассы (полиамидакрилат, полиамидная нить); клеи (цианакрилат, остеопласт и др.); биологические ткани (аутологичная и консервированная костная ткань, коллаген и др.).

Вышеуказанные материалы применяются в виде различных конструкций: штифтов и спиц; проволоки, спица + проволока; рамок, пластин различной формы и размера (включая пластины, оканчивающиеся стержнем); винты, шурупы, стяжные винты, шплинты, скобы (в том числе с памятью формы).

Для выполнения любого способа остеосинтеза необходим соответствующий инструмент, с помощью которого проводится определенная технология. Эти технологии включают: сверление, распиливание и сглаживание костной ткани, при исследовании которых использовалась теория резания материалов, предписывающей осуществлять вышеупомянутые технологические процессы с максимальной производительностью, т.е. с минимальными потерями на теплопродукцию. Эти задачи являются особенно актуальными для хирургии. Если при сверлении или резании костной ткани в зоне обработки наблюдается вскипание жидкости, парообразование, появление темных, обугленных опилок, и если даже впоследствии не возникнет гибель участков костной ткани и их секвестрация, то замедление процессов регенерации, отражающихся на темпах консолидации, неизбежно. Для предотвращения столь неприятных явлений необходимо неукоснительно соблюдать ряд простых правил. Никогда не следует пользоваться тупым инструментом. Инструмент для обработки костных тканей должен быть строго специальным. Даже новые зубоврачебные боры и зуботехнические фрезы не следует использовать для обработки кости. Дело в том, что для каждого материала специально рассчитывается и выполняется режущий инструмент, имеющий строго специфичную геометрию режущего клина (зубца), что в сочетании с оптимальной скоростью резания (скорость вращения инструмента, сила давления на него) может обеспечить максимальную производительность процесса.

В последнее время наблюдается увлечение лазерными технологиями обработки материалов. Известно, что результат воздействия лазера на образец является следствием теплового воздействия. Ввиду нежелательности влияния высоких температур на биологические ткани, в хирургии применяется импульсное лазерное излучение, когда за высокоинтенсивной наносекундной высокоэнергетической вспышкой следует многократно превосходящая ее по длительности пауза.

Суть технологии состоит в том, что биологическая ткань, часть которой испарилась лазерным импульсом, за время относительно длительной паузы успевает рассеять полученную тепловую энергию. Однако, поскольку лазерное воздействие проводится в глубине узких каналов или борозд, рассеивание тепловой энергии существенно затруднено. Кроме того, значительной помехой рассеиванию тепловой энергии и фокусировке луча является задымление, сопутствующее описываемой технологии. В итоге избежать перегрева обрабатываемой ткани практически не удается, что наглядно выражается в ее обугливании, с вытекающими последствиями.

При выборе методов и способов остеосинтеза необходимо учитывать вектор и энергию смещающих костные фрагменты усилий и особенности биомеханики костной ткани. Последняя состоит в том, что при превышении порога давления на костную ткань (2 мПас/см²) возникает ее резорбция, что отрицательно влияет на процессы регенерации. Дать чёткие рекомендации по соблюдению мер по оптимизации условий, предотвращающих вышеобозначенные негативные явления, не представляется возможным. В этой ситуации решающее значение имеет только опыт хирурга.

Необходимо учитывать особенности соединения костных фрагментов при различных вариантах клинических задач. При свежих переломах на стабильность остеосинтеза, кроме фиксатора, положительно влияют неровности изломов фрагментов, которые, точно соответствуя друг другу, при хорошей репозиции являются дополнительным условием надежной иммобилизации. В условиях рефрактуры или других костно-пластических вмешательств, связанных с рассечением кости и перемещениями фрагментов, приходится соединять участки кости, контактные поверхности которых даже после моделирования плохо соответствуют друг другу. В этой ситуации, по нашему мнению, весьма полезно заполнять возникшие полости и пространства одним из множества имеющихся остеопластических материалов. При использовании остеотропных материалов, способных к отверждению в ране, решаются две задачи: повышается механическая надежность остеосинтеза и оптимизируются условия регенерации костной ткани (консолидации).

Имеющиеся в настоящее время на рынке титановые пластины разнообразной формы и размеров, комплектуемые шурупами и инструментами для их наложения, по нашему мнению, удовлетворяют всем требованиям разнообразных условий остеосинтеза.

За последнее десятилетие из поставленных нескольких сотен пластин по клиническим показаниям пришлось удалить только 28, из которых по поводу прорезывания сквозь слизистую оболочку рта в области скуло-альвеолярного гребня — 15 пластин, в области передней стенки верхнечелюстного синуса из-за нагноения — 6, из-за пальпируемой деформации в области скуло-лобного соединения — 3, в результате перелома их в области неконсолидированного перелома тела нижней челюсти — 4 пластины. Во всех перечисленных случаях отмечены нарушения техники остеосинтеза.


Г.П. Тер-Асатуров
ГОУ ВПО «ММА им. И.М. Сеченова»