Анализ осложнений, развившихся при остеосинтезе нижней челюсти

Учитывая увеличение случаев повреждений челюстно-лицевой области, составляющих в общей структуре травматизма 6—16 % (А.Г. Шаргородский, 2002), совершенствование методов лечения этой категории больных остается актуальной научно-практической задачей. В то же время еще сравнительно недавно в литературе преобладала концепция, согласно которой показания к остеосинтезу костей лицевого скелета, по возможности, следовало ограничивать, в связи с высокой частотой возникновения осложнений, составлявшей, например, при переломах нижней челюсти 14 % (Д. Тувааны, 1991). По мнению В.А. Козлова (1988), «Применение оперативных методов лечения оправдано лишь тогда, когда преимущества остеосинтеза превосходят его биологические недостатки». В последние годы в практику челюстно-лицевой хирургии внедрены новые оперативные технологии, применение которых позволяют качественно улучшить результаты лечения пациентов с переломами костей лицевого скелета. Однако, в действительности, осложнения приходится наблюдать и в этих случаях, в связи с чем необходим их тщательный анализ для выявления возможных причин, приводящих к неблагоприятному исходу лечения.

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезней 902 пациентов, госпитализированных в клинику челюстно-лицевой хирургии РГМУ, расположенной на базе 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова, по поводу осложнений переломов нижней челюсти, на протяжении 10 лет. При этом было выявлено, что у 338 человек (37,47 %), т.е. более чем у 1/3 больных, предварительно уже была оказана медицинская помощь, включавшая в себя иммобилизацию челюстей. В 70,41 % случаев она ограничивалась двучелюстным шинированием. Как правило, осложнения обуславливались либо немотивированным сужением показаний к оперативному лечению, несмотря на дислокацию костных фрагментов или их замедленную консолидацию, либо отсутствием адекватного регулярного врачебного наблюдения за пациентами в период лечения. В 17,45 % случаев осложнения развивались после применения проволочного шва, в 5,02 % — аппаратурно-хирургического, в 1,77 % — оперативно-ортопедического методов лечения. Данные способы не обеспечивают необходимой стабильности фиксации отломков и в настоящее время практически утратили свою актуальность. То же самое можно сказать и в отношении остеосинтеза спицами Киршнера, который не гарантирует точного анатомического сопоставления фрагментов, способен вызвать ожог кости и явления спицевого остеомиелита.

Особое внимание уделялось тем клиническим случаям, когда осложнения развивались после наложения накостных пластин (4,14 % наблюдений). При анализе историй болезней и рентгенограмм этих пациентов было выявлено следующее:

• Отступления от требований соответствующих хирургических технологий. Они отмечались наиболее часто и допускались как со стороны оперирующих врачей, так и фирм-производителей, работающих на отечественном рынке. Это доказывает необходимость проведения сертификации изделий для остеосинтеза в соответствии с требованиями Международных стандартов ASTM и ISO.
• Неадекватный выбор фиксатора в зависимости от конкретной клинической ситуации.
• Ранняя функциональная нагрузка, начинаемая с момента операции, в ряде случаев приводила к резорбции костной ткани по периметру винтов, их разбалтыванию и, в конечном итоге, элиминации.
• Использование, согласно технологии Champy, одной мини-пластины с монокортикальными винтами в области угла нижней челюсти и вообще во всех случаях, когда один из костных фрагментов являлся беззубым, не обеспечивало стабильной фиксации отломков и также приводило к развитию осложнений.

Полученные данные послужили основанием для разработки протокола оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти. Он составлен с учетом результатов сопоставительных медико-технических испытаний 12 основных видов фиксаторов, наиболее часто используемых в челюстно-лицевой хирургии, для разработки усовершенствованного инструментария для остеосинтеза нижней челюсти, экспериментальных исследований на животных и предусматривает, помимо обеспечения стабильной фиксации костных фрагментов, применение соответствующих остеопластических материалов. При использовании настоящего протокола частота развития осложнений, способных оказывать влияние на продолжительность и исход лечения, не превышает 1 %, а частота повторных госпитализаций в клинике снизилась с 19 % в 1994 г. до 0,6 % в 2007г., при значительном возрастании ее оперативной активности.


А.С. Панкратов
Российский государственный медицинский университет