Хирургические методы лечения зубодесневых карманов

Клинические наблюдения показали, что своевременное использование хирургических методов лечения по показаниям при комплексном лечении заболеваний пародонта позволяет обеспечить наиболее длительную ремиссию процессов в пародонте, сокращает сроки лечения и предупреждения прогрессирования заболеваний.

Вскрытие абсцесса. Абсцесс — это ограниченное гнойное воспаление тканей.

Абсцессы, располагающиеся в толще межзубного сосочка, вскрываются «тупым» путем — через патологический зубодесневой карман тонкой гладилкой входят в полость абсцесса. Такое вскрытие можно провести под аппликационной анестезией — предварительно в зубодесневой карман вводят турунду, пропитанную раствором ультракаина. Абсцесс, формирующийся в прикрепленной десне и ниже, вскрывают разрезами, чаще вертикальными. После вскрытия проводится обработка антисептиками (диоксидином, перекисью, гипертоническим раствором и др.).

Кюретаж. Кюретаж пародонтальных карманов является одним из основных хирургических методов лечения пародонта. Целью кюретажа является ликвидация пародонтальных карманов. Для этого удаляют механически вросший эпителий, грануляции, некротизированный цемент корня зуба, поддесневой камень, затем воздействуют на микрофлору, стимулируют репаративные процессы в тканях пародонта. Идеальная задача состоит в повышении уровня зубодесневого прикрепления, поэтому кюретаж проводится при соблюдении ряда условий: снятие воспаления, устранение супраконтактов, устранение придесневых дефектов и восстановление межзубных контактов с помощью пломбирования. Однако главным условием проведения кюретажа является устойчивая гигиеническая мотивация пациента.

В результате кюретажа получается чистая раневая поверхность. В ходе операции в полость зубодесневого кармана изливается кровь и формируется кровяной сгусток, который организуется в соединительную ткань, происходит рубцовое сморщивание зубодесневого кармана, врастание соединительных волокон в слой новообразованного цемента корня.

Для проведения кюретажа используют набор специальных инструментов: крючки, экскаваторы, рашпили, набор кюретажных ложечек.

Кюретаж (выскабливание) проводится для ликвидации пародонтальных карманов, глубина которых не превышает 4-5 мм, так как при более глубоких карманах невозможно визуально контролировать все манипуляции. В ходе операции в полость кармана изливается кровь, которая организуется в кровяной сгусток, что благоприятно сказывается на процессе заживления раны.

Одновременно можно проводить обработку не более 3 пародонтальных карманов после инфильтрационной анестезии 1-2% раствором лидокаина и более современными анестетиками. Удаляют поддесневой зубной камень и патологически измененный цемент, используя острые крючки, экскаваторы, рашпиль. Последовательно обрабатывают все поверхности зуба — вестибулярную, апроксимальные и оральную. При удалении зубных отложений инструмент направляют от верхушки корня к коронке зуба. Затем снимают размягченный цемент, после чего окончательно обрабатывают поверхность корня скалером. Полость кармана промывают из шприца раствором фурацилина (1:5000) для удаления твердых остатков.

Далее приступают к обработке дна кармана. Острыми инструментами осторожно выскабливают грануляции. Последний этап — деэпителизация десневой стенки кармана — требует от врача осторожности и навыков в проведении такого вмешательства. Большим пальцем прижимают десну к зубу, вводят острую кюретку до дна кармана и под контролем пальца срезают эпителиальную выстилку движением инструмента по направлению к коронке зуба, устраняя барьер на пути прикрепления десны к зубу. Далее десну прижимают к зубу и накладывают защитную повязку.

Больному дают указания о соблюдении правил гигиены полости рта, назначают щадящую диету, рекомендуют полоскания щелочными и гипертоническими растворами. Запрещается зондирование кармана. Десневую повязку меняют через день в течение недели. Вводить в карман лекарственные средства не рекомендуется, чтобы не нарушить процесс формирования нового соединительнотканного прикрепления и возобновления роста кости.

После кюретажа в пародонтальных тканях может развиваться воспалительная реакция, сопровождаемая болезненностью при перкуссии, отеком, реже — появлением лимфаденита. Осложнения возникают чаще всего вследствие грубого проведения кюретажа. Лечение заключается в частых полосканиях раствором поваренной соли и питьевой соды (по 1 ч. л. на стакан воды) с добавлением 1/2 ч. л. раствора Люголя на стакан воды или настоями трав (шалфей, ромашка и др.).

Повышенная чувствительность (гиперестезия) к температурным и тактильным воздействиям возникает после удаления патологически измененного цемента и поверхностного слоя дентина. Лечение сводится к назначению фтористых препаратов (аппликации 1-2% раствора фторида натрия, фторлака, фторсодержащих гелей, препарата для глубокого фторирования).

Противопоказания к кюретажу включают тонкие десневые стенки кармана и наличие костных карманов.

Удаление десневых сосочков производят при гипертрофическом гингивите, фиброматозе десен. Операцию осуществляют под инфильтрационной (внутрисосочковой) анестезией. Разрез делают под углом 30-45° до дна десневой борозды, после чего разросшуюся ткань удаляют. Острыми экскаваторами и крючками снимают зубной камень, коагулируют раневую поверхность и накладывают десневую повязку, которую меняют через день до полной эпителизации.

Показанием для проведения кюретажа служит пародонтальный карман глубиной 3-4 мм, отсутствие источения десневой стенки, равномерная резорбция кости альвеолярного отростка (отсутствие костных карманов).

Кюретаж противопоказан при остром воспалительном процессе (абсцессе, источение десны), подвижности зубов III степени.

Основные принципы кюретажа сформулированы В.Е. Крекшиной:

• полная анестезия оперируемых тканей;
• одновременная обработка не более 2-3 зубов;
• бережное отношение к обрабатываемым тканям;
• защита кровяного сгустка;
• соблюдение гигиены полости рта.

Кюретаж является амбулаторной операцией.

Перед кюретажем проводят антисептическую обработку полости рта и пародонтальных карманов слабыми растворами антисептиков: перекисью водорода, фурацилином, хлоргексидином биглюконатом. Сильные растворы антисептиков задерживают заживление.

Кюретаж начинают с выскабливания внутренней стенки пародонтального кармана. Поверхность зуба тщательно освобождают от поддесневого зубного камня и некротизированного цемента с помощь экскаватора, крючка или рашпиля.

Рис. Удаление грануляционной ткани и проросшей эпителиальной ткани с десневой стенки кармана

При удалении зубных отложений инструмент направляют от верхушки корня зуба к коронке, затем поверхность зуба полируют борами, полирами, ультразвуком. Гладкая поверхность зуба исключает образование ретенционных пунктов, уменьшает условия для рецидива камнеобразования. Пародонтальный карман промывают теплыми растворами антисептиков и приступают к обработке наружной стенки дна кармана — выскабливают вросшие тяжи эпителия, грануляционную ткань.

Затем карман промывают теплым изотоническим раствором, прижимают к зубу и накладывают защитную повязку на 3-5 дней. Защитные повязки не должны раздражать и сдавливать ткани десны.

В качестве повязок используют дентол, стомальгин, упин, септопакклей МК; лечебную повязку, состоящую из препаратов натрия на пихтовом бальзаме, масла шиповника, метилурацила, окиси цинка и дентина.

В послеоперационном периоде пациенту назначают щадящую диету, ротовые ванночки из настоев трав, рациональную гигиену полости рта (область кюретажа 2-3 дня не обрабатывают зубной щеткой). Нельзя зондировать карман после проведения кюретажа в течение 3 недель. Восстановление и эпителизация щели происходит через 7-10 дней, созревание коллагеновых волокон — на 21-й день.

Недостатком кюретажа является кровоточивость, при которой значительно затруднен обзор операционного поля, что препятствует тщательности его проведения. При этом возможно внедрение в глубь мягких тканей отломков зубного камня и инфицирование пародонта.

После кюретажа есть риск развития следующих осложнений: лимфаденит, абсцесс, ретроградный пульпит, кровотечение, повышенная чувствительность зубов к температурным и тактильным раздражителям.

При лимфадените и абсцессе назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты, при пульпите зуб депульпируют, при обильном кровотечении из кармана его промывают кровоостанавливающими средствами, а десну прижимают к зубу тугой повязкой. Гиперестезию зубов снимают с помощью фтористых препаратов.

Кюретаж проводят не чаще одного раза в год, потому что повторные вмешательства истончают ткани, снижают их реактивность.

Вариантом кюретажа является вакуум-кюретаж и крио-кюретаж.

Вакуум-кюретаж — выскабливание пародонтальных карманов в условиях вакуума. Проводят с помощью аппарата, состоящего из емкостей и компрессора. При включении аппарата в сеть через 3-5 с в одной из емкостей создается вакуум, что позволяет отсасывать кровь, слизь, налет, частицы зубного камня и грануляции, разрушенные части альвеолярной кости. Одновременно во втором сосуде создается избыточное давление, позволяющее подать раствор лекарственного средства в область операционного поля. Кюретки перед операцией фиксируют в специальном наконечнике-держателе. Данный прибор был сконструирован Н.Ф. Данилевским в соавторстве.

Вакуум-кюретаж показан при глубине пародонтального кармана до 7 мм, при развитии одиночных или множественных абсцессов. При наличии костных карманов вакуум-кюретаж сочетается с гингивотомией. Предварительно проводят обезболивание.

Вакуум-кюретаж проводят по следующим этапам:

1. Удаляется поддесневой зубной камень и разрушенный цемент с поверхности корня зуба: от шейки к верхушке корня зуба и до дна пародонтального кармана. Заканчивают операцию полировкой обработанной поверхности.
2. Проводится выскабливание разросшихся грануляций и тяжей эпителия с наружной стенки кармана (внутренней поверхности десны, обращенной к зубу) с помощью кюретки и серповидных крючков.
3. Проводится обработка дна кармана и альвеолярного гребня. Грануляции со дна кармана удаляются острыми полыми насадками, альвеолярный край сглаживают фрезоподобными инструментами. Поверхность межзубных перегородок высвобождают от участков кости, подвергшихся деструкции. Одновременно рану через тонкие трубки, присоединенные к кюреткам, орошают струей лекарственного вещества. Если до проведения вакуум-кюретажа проводилась гингивотомия, лоскуты десны укладывают по линии разреза и фиксируют клеем.

Интервалы между кюретажами групп зубов должны составлять от 2 до 4 дней. Для проведения кюретажа в области всех зубов необходимо 8-10 сеансов.

Криокюретаж в пародонтологии используется при наличии зубодесневых карманов глубиной до 5-7 мм с обильными грануляциями, гипертрофическом гингивите, гипертрофическом гингивите, папиллите. Противопоказание — источение десны.

В аппарате Никитина при испарении жидкого азота образуется паро-жидкая струя, которая вытекает из иглы и охлаждает ткани десны. В современных аппаратах хладагент охлаждается криозоидом, не соприкасаясь непосредственно с тканями. Криодеструкция происходит при температуре минус 60-140°С при использовании азота и минус 170-178°С при использовании медицинского кислорода.

Перед кюретажем удаляют зубной камень, пораженный цемент зуба, проводят избирательное пришлифование и противовоспалительное лечение.

Криодеструкцию проводят в области 3-4-го зубов в одно посещение. Время воздействия 8-9 с. Десну отодвигают от зуба, вводят до дна наконечник аппарата. Через 2-3 дня можно осуществлять повторную криодеструкцию. Десневой карман освобождается от некротических масс через 2-4 суток. Регенерация наступает через 6-12 дней. В первые дни после операции карманы промывают растворами антисептиков, повязки не накладывают. На 4-е сутки вводят на турундах в карманы протеолитические ферменты на изотоническом растворе на 15-20 мин. На 5-6-е сутки накладывают лечебные повязки, стимулирующие заживление (метилурацил на масляном растворе витамина А) на 2-3 ч.

Пациент должен тщательно соблюдать гигиену полости рта.

Электрохирургическое лечение. Для его проведения используют токи высокой частоты — диатермокоагуляцию.

Токи высокой частоты оказывают бактерицидное действие. Операция протекает бескровно, послеоперационные боли отсутствуют.

Показанием к применению данного метода является фиброматоз десен, гипертрофический гингивит, пародонтит при глубине кармана 3 мм, пародонтальные абсцессы. Недостатки данного метода: коагулировать можно и здоровые участки десны, а не только грануляционную ткань; при передозировке могут возникнуть ожоги, которые деформируют десну.

Гингивотомия. Гингивотомия — рассечение пародонтального кармана и его кюретаж, предусматривающий удаление грануляционной ткани, удаление вегетации эпителия, некротически измененные ткани альвеолярной кости.

Показания: узкий, глубокий, односторонний пародонтальный или костный карман (более 5-7 мм) в области одного или нескольких зубов, одиночные рецидивирующие пародонтальные абсцессы.

При гингивотомии применяют разрезы различной формы: вертикальный по оси зуба; от оси зуба до межзубного сосочка; межкорневой, не доходящий до края десны. Чаще всего применяют полукруглый разрез на расстоянии 3-4 мм от края десны. Выпуклая часть разреза обращена к верхушке корня. Такой разрез наиболее щадящий и наиболее адекватный для последующих манипуляций, он обусловливает быструю регенерацию поврежденных тканей.

Рис. Гингивотомия (схема): а — в боковых участках альвеолярного отростка; б — во фронтальном участке

Основные этапы гингивотомии: антисептическая обработка полости рта, инфильтрационное или проводниковое обезболивание, рассечение пародонтального кармана, кюретаж, наложение направляющих швов (на боковые участки швы не накладываются).

Недостатки гингивотомии: ретракция десневого края, ограниченность показаний, недостаточный обзор операционного поля.

Рис. Ретракция десневого края десны

Послеоперационный уход: пациенту в первые 2-3 суток назначают ежедневно для гигиенической обработки оперированного участки слабые растворы антисептика. При наличии швов их снимают на 5-6-й день после операции. Зондирование зубодесневого кармана противопоказано в течение 3 недель. Пациенту рекомендуют тщательное соблюдение гигиены: в первые 5-6 дней очищение полости рта проводить без применения зубной щетки, часто полоскать полость рта антисептиками, щадящая диета.

Гингивоэктомия. Гингивоэктомия — иссечение края десны. По объему оперативного вмешательства различают простую и радикулярную. Цель операции — иссечение пародонтальных карманов на всю глубину.

Показания к гингивоэктомии: наличие пародонтальных карманов глубиной более 4 мм, когда подлежащая костная ткань сохраняет нормальную форму и достаточно широка зона прикрепленной десны; гипертрофический гингивит, фиброматоз десен.

Гингивоэктомия противопоказана при глубоких костных карманах, достигающих апикальной области, и при узкой зоне прикрепления десны.

Простую гингивоэктомию проводят следующим образом. После анестезии специальным зондом измеряют глубину карманов и отмечают ее точками на альвеолярном отростке. Горизонтальный разрез проводят на 1 мм выше отмеченных точек с вестибулярной и язычной сторон. Края десны удаляют и проводят кюретаж под визуальным контролем.

Рис. Простая гингивоэктомия (схема)

Во избежание излишнего обнажения костной ткани десну иссекают под углом к поверхности альвеолярного отростка. На рану накладывают десневую повязку. Ведение послеоперационного периода такое же, как после кюретажа.

Удаление десневых сосочков можно провести с помощью диатермокоагулятора.

При криодеструкции десневых сосочков криозонд вводят в десневой желобок и включают аппарат на 3-10 с; после оттаивания криозонд удаляют. Крионекроз наступает через 24-48 ч, а регенерация поврежденного участка — спустя 6-12 дней.

Ведение послеоперационного периода при криохирургии имеет важное значение. Защитные лечебные повязки после операции не накладывают в течение первых 2-3 дней, пока не произойдет отторжение некротизированной части десны. В первые дни необходим тщательный уход за полостью рта. Для ускорения лизиса назначают протео-литические ферменты с антибиотиками, после отторжения некротических тканей — лекарственные вещества, стимулирующие метаболические процессы и регенерацию десны (солкосерил, мундизал-гель, масляные растворы витамина А и витаминов А + Е, каротолин, облепиховое масло). После криохирургии рана заживает в 2-3 раза медленнее, чем при применении других методик, происходит рубцовое изменение тканей и, как результат, обнажение шеек зубов и гиперестезия. После оперативного лечения могут быть рецидивы, после криодеструкции рецидивы наблюдаются редко.

При радикулярной гингивоэктомии не только иссекают пародонтальные карманы, но и частично нивелируют альвеолярный отросток. Техника операции сходна с таковой при простой гингивотомии, только горизонтальный разрез делают на 2 мм ниже обозначенной глубины кармана.

Рис. Радикальная гингивоэктомия

Часть десны удаляют после горизонтального или нескольких аркообразных разрезов. При этом обнажают кость и частично костные карманы. Измененную костную ткань удаляют фрезой, бором или кюретажной ложкой, сглаживая и выравнивая альвеолярный край, удаляют грануляции и остатки зубного камня. На раневую поверхность накладывают десневую повязку или йодоформную турунду.

Недостаток гингивоэктомии — обнажение шеек зубов.

Послеоперационный уход: в первые несколько часов после операции может появиться кровоточивость из раны края десны. Поэтому прием пищи разрешается только через несколько часов. Десневую повязку снимают через 24-48 ч. В последующем назначают теплые вяжущие полоскания отварами ромашки, шалфея, коры дуба. Можно полоскать полость рта зубными эликсирами. Во время посещения врача пациенту проводится местная аппликация каротолина, масла шиповника, метилурациллом и другими средствами, способствующими эпителизации и более быстрому заживлению.


"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина