Этапы оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными травмами и их особенности

Помощь пострадавшим с сочетанной травмой оказывают на 4-х этапах: догоспитальном, реанимационном, профильном клиническом и реабилитационном (рис. I-1). По характеру преобладающих повреждений, тяжести состояния, осложнениям, тактике и методам лечения состав пострадавших на каждом этапе существенно различается.


Рис. 1-1. Этапы лечения сочетанных травм: 1 — догоспитальный (продолжительность — 2 ч, летальность — 20%); 2 — реанимационный (продолжительность — 3 сут, летальность — 20%); 3 — профильный клинический (продолжительность — 26 сут, летальность — 2%); 4 - реабилитационный продолжительность - 6— 8 мес, летальность - 0%)

Из общего числа пострадавших на догоспитальном этапе погибают около 20—25%, еще 20% погибают в реанимационном отделении, поэтому к моменту перевода в профильное клиническое отделение остается только 55-60% из тех, которые были первично травмированы. Этот факт необходимо учитывать и не только рассматривать политравму в целом, а конкретно на каждом из 4 этапов оказания помощи. И уж совсем неправомочны давать какие-либо рекомендации те учреждения, которые селективно переводят из других больниц выживших пациентов с сочетанной травмой для восстановительного лечения.

Догоспитальный этап наряду с реанимационным определяет непосредственный исход сочетанных травм. На догоспитальном этапемы встречаемся с такими больными и с такими состояниями и осложнениями, которые на последующих этапах могут наблюдаться только как казуистика. К их числу относятся следующие:

• Врач скорой помощи может застать живым пострадавшего с повреждениями крупных сосудов груди и живота, с витальными повреждениями головного мозга. Как правило, больной находится в атональном состоянии и погибает в течение нескольких минут.

• В некоторых случаях врач скорой помощи застает пострадавшего в так называемый «золотой час», т.е. в период относительной компенсации, когда имеется активное внутреннее кровотечение, но кровопотеря еще не превысила 700—1000 мл и АД держится на нормальных цифрах. Аналогично «золотому часу» при закрытой ЧМТ также может быть светлый промежуток, когда сознание пострадавшего не утрачено. В этот период кровотечение из церебральных сосудов только началось и внутричерепные и внутримозговые гематомы еще невелики и не сдавливают головной мозг.

• Значительно чаще, чем на реанимационном этапе, наблюдается асфиксия вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, брадипноэ и апноэ. Обструкция дыхательных путей происходит вследствие регургитации и аспирации желудочного содержимого, аспирации крови при переломе основания черепа, попадания инородных тел (зубные протезы) в подглоточное пространство и трахею, западения корня языка. Тяжелая челюстно-лицевая травма также может быть причиной асфиксии. Брадипноэ и апноэ наблюдаются при тяжелой ЧМТ с поражением нижних отделов ствола и высоких повреждениях спинного мозга. Они могут также иметь место при шоке III—IV степени.

• На догоспитальном этапе отмечается высокая динамика всех процессов. Состояние пострадавшего может в любой момент ухудшиться, и в то же время грамотная помощь может быстро стабилизировать его.

Реанимационный этап. Для пострадавших, находящихся в реанимационном отделении, характерно наличие ряда симптомокомплексов, которые существенно влияют на непосредственный и отдаленный исход. К ним относятся геморрагический шок, нарушение дыхания центрального генеза вследствие ЧМТ и/или повреждения аппарата внешнего дыхания при травме груди, нарушение кислородно транспортной функции крови вследствие гипопротеинемии и анемии, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), синдромдиссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), полиорганная недостаточность, снижение иммунитета.

Из числа пострадавших с сочетанной травмой, поступивших в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 36,4% погибли в первые 3 сут с момента травмы. Основной причиной смерти в течение 1-х суток являлась острая кровопотеря (73,7%).

Более подробный анализ 93 случаев смерти пострадавших в 1-е сутки от острой кровопотери показал, что 64,5% из них умерли в первые 3 ч, в том числе 21,5 % — в течение 1-го часа с момента поступления. Что касается локализации основного источника кровотечения, то здесь пострадавшие распределялись следующим образом: травма ОДА (травматические ампутации, переломы таза, множественные переломы нижних конечностей) - 31%, закрытая травма груди (большой гемоторакс, часто двусторонний, вследствие множественных переломов ребер с повреждением межреберных артерий) - 27%, закрытая травма живота (гемоперитонеум вследствие разрывов печени и селезенки) — 15%, сочетание закрытой травмы живота и закрытой травмы груди — 27%. Из больных, умерших в срок до 1 ч с момента поступления в реанимационное отделение, не был оперирован ни один, из умерших в срок от 1 до 3 ч оперированы 22%, в срок от 3 до 12 ч - 18%, в срок от 12 до 24 ч - 14%. Остальные пострадавшие, которым была показана операция, были оперированы в сроки свыше 1 суток с момента травмы. Это объясняется, с одной стороны, относительно быстрым темпом внутренней кровопотери (20-30 мл/мин), с другой — трудностями диагностики повреждений, требующих экстренной операции, с третьей — значительным обескровливанием пострадавших на догоспитальном этапе, когда они поступали в реанимационное отделение, позднее чем через 1 ч после травмы. Потеря свыше 40% объема циркулирующей крови (ОЦК), т.е. Зли более, делала пациента практически неоперабельным, несмотря на самые энергичные трансфузии донорской крови, кровезаменителей и другие реанимационные мероприятия. Такие пострадавшие погибали на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде.

Существует ряд факторов, не позволяющих ощутимо приблизить по времени оказание специализированной хирургической помощи к моменту травмы. Только половина пострадавших доставляются в реанимационное отделение в течение 40 мин после травмы, остальные - в срок до 1,5 ч. Оформление больного, диагностические мероприятия занимают около 1 ч, поэтому за редким исключением операции по остановке внутрибрюшного кровотечения выполнялись всроки свыше 2 ч с момента травмы. Это настоятельно диктует необходимость в новой тактике лечения тяжелопострадавших в остром периоде, которая позволила бы добиться временной остановки внутрибрюшного кровотечения и кровотечения в клетчатку и мышцы таза и нижних конечностей, стабилизировать гемодинамические показатели на удовлетворительном уровне на время, достаточное для полного обследования пострадавшего в стационаре, проведения ему эффективной инфузионно-трансфузионной терапии и подготовки к оказанию специализированной хирургической помощи.


Рис. 1-2. Противошоковый костюм «Каштан».


В этом плане обнадеживающие результаты получены нами при применении противошокового костюма (ПШК) «Каштан» (рис. 1-2), который обеспечивает временную остановку внутрибрюшного кровотечения, кровотечений в зоне переломов таза, бедра, голени, а также перераспределение 1,5—2 л крови из депо нижней половины туловища и конечностей в центральный объем крови. Положительный гемодинамический эффект (повышение АД) отмечен во всех случаях использования ПШК «Каштан» у тяжелопострадавших с сочетанной травмой. У 93,4% пациентов повышение АД носило стойкий характер (не менее нескольких часов). Применение ПШК «Каштан» в остром периоде травмы позволило сохранить жизнь 47% тяжелопострадавших, а остальным продлить ее на срок от 2 до 25 сут.

В сроки свыше 3 сут с момента травмы на первый план выходят инфекционные осложнения, прежде всего гнойный трахеобронхит и пневмония. Пневмония развивается как исход респираторного дистресс-синдрома, с одной стороны, и как результат прямого инфицирования трахео-бронхиального дерева у пострадавших после аспирации желудочного содержимого и у находящихся на длительной вентиляции легких - с другой. Почти у 10% реанимационных «долгожителей» исходом инфекционных осложнений является сепсис, источником которого служат абсцедирующая пневмония, инфицированныйтромб подключичной вены и (редко) хирургические причины (перитонит, эмпиема плевры, флегмоны конечностей).

Профильный клинический этап. Контингент пострадавших на этом этапе составляют те, которые пережили ранний период травмы и переведены из реанимационного отделения в отделение сочетанной и множественной травмы (67,5%), нейрохирургическое (12,8%), хирургическое (10,5%), соматопсихиатрическое (6,1%) и другие (3,1%) отделения (рис. 1-3 ).

У пострадавших, переведенных в отделение сочетанной и множественной травмы, главным являются лечение осложнений, развившихся в реанимационном отделении, а также первичная медицинская реабилитация.

Практически у всех пострадавших имеются те или иные осложнения, а у половины из них — по 2 и более. Однако в отличие от реанимационного этапа на догоспитальном этапе эти осложнения в большинстве своем не представляют непосредственную угрозу жизни больного и при правильном лечении поддаются коррекции.

На профильном клиническом этапе проводятся восстановительные операции на ОДА, которые составляют абсолютное большинство. Хирургические и нейрохирургические операции выполняют по поводу поздних осложнений (стриктуры трахеи, эмпиемы плевры, гидроцефалия, ликворея и т.п.), они составляют не более 5-6%. На этом этапе проводится интенсивная реабилитация, которая, в отличие от реанимационного этапа, осуществляется с активным участием самого больного.


Рис. 1-3. Количество пострадавших, переведенных из реанимационного в другие отделения.

Реабилитационный этап. Ни при каком другом виде повреждений и заболеваний реабилитация не имеет такого значения, как при сочетанных травмах. Разумеется, она должна начинаться еще в реанимационном отделении, но основная работа проводится после по возможности полного устранения повреждений, имеющихся у больного. В подавляющем большинстве случаев на догоспитальном этапе хирургического восстановления требуют повреждения ОДА. В дальнейшем пострадавшие с этими повреждениями нуждаются в последовательной и очень трудоемкой реабилитации в стационарных условиях. Около 10—15% составляют больные, перенесшие тяжелую ЧМТ, с расстройствами функции ОДА и психической сферы. Они подлежат неврологической и психической реабилитации. Спинальным больным восстановительное лечение проводится в условиях спинального центра. У пострадавших с ведущими травмами груди и живота функциональное восстановление в подавляющем большинстве случаев происходит самостоятельно, и отдаленный исход этих повреждений удовлетворительный. Это связано с большими функциональными резервами органов дыхания, кровообращения и пищеварения.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы